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通往醫療文明的路上


通往醫療文明的路上

2005.06.21
中國時報
陳美霞
全民健保的開辦是台灣公共衛生史上一大成就。然而,自一九九五年三月一日實施以來這十年間,全民健保的種種爭議不曾間斷。台灣社會邁向更人性、更文明的醫療體制,還有漫漫長路要走。但是,日前政府推出的兩項政策──「基層醫療重建基金」的編列及部份負擔的調漲,反映的卻是一種炒短線的操作、完全沒有試圖解決健保的根本問題。筆者不禁憂心:我國健保政策領導者是否有足夠長遠的眼光與智慧引領台灣社會順利走向「醫療文明」之路?
屈服於兩度上街遊行抗議、基層地區醫院及診所醫師要求廢除健保總額預算制的壓力,行政院院長謝長廷日前竟然宣布要以納稅人的血汗錢,編列一筆五百億元的「基層醫療重建基金」補貼醫界收入。

台灣的醫療體制是以極度商品化、市場化的邏輯運行的。醫療機構將資本投入醫療市場,主要目標是藉由醫療商品的提供以賺取利潤。在強大競爭壓力下,醫療機構必然會使出渾身解數、以五花八門的奇招,招攬病人、刺激創造醫療需求、衝業績,以搶食健保大餅。就是在這樣的運作邏輯下,台灣醫療資本才會不斷累積、擴張,健保總支出才會年年攀升。一九九五年健保開辦時,健保總支出是一千九百多億元,到二○○三年,已飆高到三千四百多億!

激烈的醫療市場搶奪戰中,必然有輸有贏,台灣研究醫療產業發展的學者早已指出,資本雄厚的醫學中心及大醫院多處於競爭優勢,而規模較小的醫院多處於劣勢。基層醫療機構醫師的兩度街頭抗議,反映的是,他們有著被醫療市場淘汰的危機感。

瞭解上述資本運作邏輯後,我們應該清楚:台灣醫療體制若仍按現存的、無節制的、極度商品化、市場化方式繼續運行下去,健保總支出絕對是個無底洞。行政院往這個無底洞砸下五百億元的「基層醫療重建基金」,或許暫時安撫了基層醫療人員,暫時紓解了基層醫療機構的財務困境,但這筆五百億元人民的血汗錢,卻必然會無聲無息的往這個醫療無底洞中下沉、最終不知去向。行政院在醫界遊行抗議之後以「會哭的小孩有糖吃」炒短線方式應付,不敢面對健保最根本的醫療商品化、市場化的問題,又如何奢談解決之道?

此外,政府日前推出的另一個政策是部份負擔調漲。在一些國家(包括台灣)的醫療保險制度中,部份負擔制常被用來作為抑制醫療服務濫用、遏止醫療費用增長的工具,它根據經濟學理論,規定被保險的病人在使用醫療時,也負擔一部份的醫療費用。這個理論認為,有了部份負擔的壓力,病人便會「明智的」僅使用「必要的」醫療,而不使用「不必要的」醫療,如此便可避免醫療濫用,進而減低總體醫療費用。

這個理論,表面上似乎言之成理,問題是,它是墊基在錯誤的假設上:首先,它假設病人有充分的醫療資訊,而醫療服務的種類及數量僅由病人一方決定;其次,它假設「濫用」只是病人造成;再其次,它把醫療服務看成病人的終極目標,而不是「中間商品」。

而這三項假設在現存體制中都不存在的:一、病人比較醫生擁有的醫療資訊是極不對等的,他們沒有充分的醫療資訊,因此,醫療服務的種類及數量主要是醫生決定的;二、也因此造成醫療服務濫用的主要因素是醫師,而非病人,抑制醫療濫用,找病人下手的部份負擔是找錯對象;三、對病人而言,醫療服務僅是「中間商品」,不是他的終極目標,他的終極目標是他的健康,在他還沒有獲得他所認為的「健康」之前,很可能不斷的尋求醫療,直到這些醫療能幫助他恢復健康為止。

部份負擔制因為是建立在上述種種錯誤的假設之上,因此長期對醫療總費用的控制是無效的,台灣及其他國家實施的結果早已證明。而政府為了紓解健保財務失衡的危機,不思從最根本的醫療體制改革做起,卻對手無寸鐵的病人下手,依賴不可能有長期效果的部份負擔制,我們又如何能期待政策領導者能引領台灣社會共思改革之道?

全民健保是值得全民引以為傲的寶貴資產,它代表著台灣公衛史上的一大躍進。但是,十年健保風風雨雨,這條邁向醫療文明的漫漫長路,真是佈滿荊棘!台灣社會能否走出醫療文明的坦途?健保政策領導者的眼光與智慧是關鍵。所有關心全民健保的人士應該共同督促、造就這樣的領導人物。

(作者為成功大學醫學院公共衛生研究所教授)

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