李玲

李玲:公立医院改革还没有真正破题


李玲:公立医院改革还没有真正破题

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引文:目前我们公立医院的体制机制没有根本改变,就像一部还在创收逐利的发动机,政府财政投入就是在不断给它加油,让它转得越来越快,但只要还没有挂上“前进档”,它就只能在原地轰鸣并且消耗更多的资源。

 

在新一轮医改中,我国实现了基本医保全覆盖,基层医疗改革取得不少的突破,并且摸索出中国特色的改革方法论和路线图,对医疗卫生领域乃至整个国家的改革都带来了深远影响。但作为医改最大的难点,公立医院改革还没有真正破题。

多年来的医改,最大的变化就是各级政府财政对医疗卫生投入大幅度提高。1978 年医药卫生领域各级财政投入是100 亿元,2003 年为800 亿元,而医改后的2014 年卫生投入猛增至1 万亿元,增长幅度惊人。自2009 年至今,中央和地方各级政府已累计投入医药卫生事业近4 万亿元。这样的巨额投入带来什么变化?

从患者角度看,随着政府卫生投入的不断增加,个人医药费用支出的比例有所降低,但是个人负担的绝对金额却在不断增加:1990 年城市居民医疗消费只占总消费2%,到了2015 年已增至6%,而农村则从3%增加到9%。从公立医院角度看,在过去5 年里,卫生总费用以远高于GDP增长的速度翻了一番,综合医院总收入在快速上升。尽管政府在逐年加大投入,但是医院收入过
快增长使财政补助投入在医院总收入中的占比反而在逐年下降。2004 年,每家县级医院政府平均补助约126 万元,占业务收入的3.8%,到了2011 年,政府补助增加到300 万元,占业务总收入反而下降到3.04%。

也就是说,尽管财政投入了大量“真金白银”,可老百姓看病负担反而越来越重,政府的办医责任显得越来越不明显。我们不禁要问:钱都去哪儿里了?

看一看政府卫生投入的账单不难发现,超过55%的财政投入进入了医保,实际上全国近9 亿人的医疗保障是政府财政支撑的。购买医疗设备和医院的基础建设是财政投入的另一个主要去向,公立医院的大楼和大型设备数量快速增加。以北京为例, 2009 年北京市公立医院百万元以上的设备只有1400台,到2015 年已达到4000 多台。与二者形成鲜明对比,直接用于医院运行经费和人员经费保障的财政投入却很少。

因此,尽管政府财政投入有大幅度上升,但是医院的运行机制却没有变化,仍然要靠创收来维持运转。在这种运行机制下,大量的财政投入非但不能降低老百姓就医负担,反而在一定程度上刺激了医疗费用的上涨:医保使得大量就医需求得以释放,迅速打破了医疗服务的供需平衡,而医疗机构购置了大型设备,就要给患者做相应的检查,从而“创造”出更多的医疗需求。因此,旧的运行机制不改变,公立医院以建大楼、买设备等形式迅速扩张,只会使其创收的动机和能力更强,长期债务也在快速上升。这就是为什么大量的财政投入后,老百姓个人自付的医疗费用仍在快速上升的原因。

目前,我国医疗机构均次门诊费用186 元,其中一半是药费,均次住院费用为7000 元,药费占72%,远远超过其他国家。而另一个现象是,在推行药品零差率销售后,一些医疗机构逐步将开“大处方”转为开“大检查”,结果就是医药占比在不断下降但是检查费用在不断上升。所以,在靠什么“养医”的问题没有得到很好的解决、政府没有真正履行办医责任之前,单方面控制药费只会导致其他费用出现代偿式的增长,就会出现以检查、化验、手术来“养医”,这些现象已经显现出来。

目前,我国公立医院的体制机制没有根本改变,就像一部还在创收逐利的发动机,政府财政投入就是在不断给它加油,让它转得越来越快,但只要还没有挂上“前进档”,它就只能在原地轰鸣并且消耗更多的资源。因此,破题公立医院改革,要求我们首先解决公立医院运行机制的问题,否则,改革能为老百姓带来的福利就很有限的。

医改的问题反映的国家治理体系和能力的问题。国家治理具有3 个维度:首先要有正确理念,然后要有实现理念的制度安排,最后才是“器物”,也就是人、财、物的配套。公立医院改革也必须从这3 个维度出发,在宏观上把握大局,才能突出重围。当前的医改仅仅是围绕药品、医疗资源配置等方面,在第3 个维度上做文章,而缺少统一的改革理念和与之相适应的制度安排。这是当前公立医院改革始终未能破题的根本原因。

(本文根据北京大学国家发展研究院李玲教授2015 年11 月21 日在 “城市医疗卫生体制改革高峰论坛”上的讲话整理。)

整理 姜天一

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