陳美霞
自由市場資本主義“鉅變”：西方文明瀕臨毀滅的根源
卡爾‧博蘭尼（Karl Polanyi）在他1944年出版的鉅著（Polanyi, 2001）—“鉅變”（The Great Transformation）—的開頭，提出一個世紀大哉問：為什麼在經歷一個相對來說算是和平興盛的世紀之後，西方社會卻陷入第一次世界大戰、經濟大蕭條、法西斯的興起及第二次世界大戰這些幾乎毀滅西方文明的大災難？博蘭尼分析，這個問題的根源在於自由市場資本主義經濟的興起。以英國為首的資本主義強權國家，在歐美強力推動自由市場經濟，甚至將原本不屬於商品範疇的勞動力、土地及貨幣也捲入市場交易，成為“虛構商品”（fictitious commodity），過去本來鑲嵌在整個政治、經濟、及文化的社會機制的“市場”，被“去鑲嵌化”（disembedded），市場原則主導了整個社會的運行。這就導致博蘭尼所稱的“鉅變”—人類基本生計模式的根本轉變。博蘭尼指出，這個鉅變，正是資本主義社會種種矛盾、危機及衝突的根源。但是，人類是不會坐視市場原則“上下其手”、破壞、腐蝕他們的生存機制的；於是，博蘭尼進一步分析出極具洞識力的“雙向運動”（the double movement）理論：當自由市場運動腐蝕著人們賴以維生的社會機制之時，人類社會自我保護的運動成為必然的回應。但是，這個社會自我保護運動假如失敗，結局必然是上述種種災難的出現及西方文明瀕臨毀滅的大危機。
自由市場資本主義“鉅變”在台灣重演
博蘭尼這本跨越時空、影響深遠的巨著在1944年出版之後，他筆下的“鉅變”陸續以不同規模、不同形式，但相同的市場主導本質，在全球許多社會不斷的重演，尤其在1980年代新自由主義思潮狂掃全球之後，“鉅變”更排山倒海的威脅、肆虐著全球各個角落—包括台灣。1949年，在國共內戰中戰敗的國民政府退守台灣，推動土改及進口替代政策，基本上實踐孫中山民生主義“平均地權、節制私人資本、發達國家資本”的主張。然而，這個政策維持到50年代末，美國就逼誘台灣從進口替代轉向出口導向政策，從節制私人資本轉向鼓勵私人資本，同時成為美國國際戰略中圍堵社會主義中國東南沿海的亞洲四小龍之一；從此，台灣社會開始步入自由市場資本主義“鉅變”。台灣出口導向、發達私人資本的政策經過60、70年代的發展，私人資本逐漸興起，再經過80年代末期及90年代之後政府全面推動新自由主義政策的推波助瀾，到2000年代，台灣數十年自由市場資本主義“鉅變”，在台灣社會、經濟、文化、政治各個層面累積許許多多問題，夾層其間的公共衛生體系，當然不可免的也牽連在內，這些問題包括了醫療體系市場化/財團化、公立醫院私營化[1]、公衛體系醫療化、疾病汙名化、醫病關係惡化、醫療保健支出年年飆升、健保財務危機四伏、醫療專業面臨困境（如護士荒、醫師過勞死）、健康差距加大、環境污染惡化、食品安全缺乏保障、新興與再浮現傳染病長年威脅、受僱者職場安全與健康缺乏保障等等公衛體系廢功的諸多問題[2]。直到2003年，在SARS的侵襲下，這些問題才被無情的一一曝露出來。
因應“鉅變”的自我保護：台灣草根公共衛生改革運動的萌芽
一群知識分子，理解到過去幾十年的自由市場資本主義“鉅變”已經逐漸將台灣公衛體系廢了武功，理解到台灣社會過去建立起來的保護人民健康的機制已經遭到破壞、腐蝕，就在2003年催生了一個自我保護運動—台灣草根公共衛生改革運動—的萌芽。改革的第一步需要對問題進行深刻分析與批判，並且將這些知識解放到台灣社會；而改革運動的開展需要大批批判知識分子，期望這些批判知識分子進而與社區民眾共同推動公衛體系的改造。這就是《台灣公共衛生促進協會》（簡稱《衛促會》，前身為《公衛教育在社大》）的宗旨與使命—解放公衛知識，改造公衛體系。
公共衛生批判知識分子的形成
然而，在自由市場資本主義社會，要形成批判知識分子，來批判、改造資本主義社會？—這是多麼巨大而艱難的一項社會改造工程呀！首先，我們都知道，資本主義社會的政治經濟結構是十分牢固的，它有相應的意識形態支持、鞏固著，這包括世界觀、歷史觀、價值觀及支撐這套價值觀的方法論；其次，現有知識分子正是這樣的經濟生產結構、這樣的意識形態所養成的，我們如何可能期待他們批判、甚或改造生養他們的資本主義？確實，這是巨大而艱難的工程，是一條萬里長征。
如何在資本主義社會“形成新人”，讓資本主義所生養的知識分子蛻變為批判知識分子？有兩大要件：第一，需要改變知識分子舊有的、自由市場資本主義的世界觀、歷史觀、價值觀及其相應的方法論，進而打造一個全新的批判知識分子；第二，需要創造及推動能引導全新知識分子實踐的策略、行動、與平臺。這兩大要件缺一不可、而且互為辯證。台灣公共衛生批判知識分子就在2003年經由具體實踐而誕生了，並且展開公共衛生改造運動的萬里長征。下面我將在短短的篇幅中，簡單說明：台灣公共衛生改革運動在過去8年中，如何與這兩大要件的形成與逐漸成熟辯證地相互發展、遭遇怎樣的困難、又如何做因應與調整之後繼續前進的。
批判知識分子形成的要件一：改變世界觀、歷史觀、價值觀及相應的方法論
台灣公共衛生改革運動的萌芽由培訓種籽師資開始。2003年“公衛教育在社大”培育種籽師資已經注意到世界觀、歷史觀、價值觀及相應的方法論的探討。每年都在台灣北中南三區，各舉辦至少春秋兩季的培訓，目前已經舉辦40多場培訓，接受培訓的種籽師資已經近兩千位。課程內容除了專業知識以外，最重要的是融入對公共衛生問題的根源—自由市場資本主義—的批判分析。例一，2004年種籽師資培訓有兩大主軸：慢性病及公衛體系基層衛生所的困境，培訓內容融入“心血管疾病分析批判”、“菸害的政治經濟學”、“肥胖與減重的政經批判”、以及“衛生所發展的歷史及政治經濟學分析”。例二，2009年春季班培訓是因應當時中國大陸發生“三聚氰胺毒奶粉”事件，人心惶惶，因此以食品衛生為主軸，課程融入“台灣食品安全問題批判”、“毒奶事件的政治經濟學”、“1970年代多氯聯苯中毒事件批判分析”、以及“全球化下的“Made in China”的政治經濟學”；除外，培訓課程也加入“公共知識份子與社會改造-台灣公共衛生改革草根耕耘”。例三，2011年，健保虧損及保費由誰來負擔的問題在台灣社會鬧得沸沸揚揚，所以，2011年的種籽師資培訓的主軸就是全民健保，課程內容就聚焦在全民健保的政治經濟學I：理論運用；II：從國際經驗檢視；III：全民健保—是“健康保險”還是“醫療保險”？例四，同年，《衛促會》（此時“公衛教育在社大”已經發展成為《衛促會》）經由衛生署國民健康局經費補助，推動菸害防治計劃，舉辦種籽師資培訓的課程內容聚焦在菸害的政治經濟學分析I：菸商、菸價、菸稅與消費行為；II：媒體菸害。
上述種籽師資培訓營試圖建構與主流論述大相逕庭、甚至對抗的批判新論述、試圖以培訓為主要策略、經此途徑希望能改變這些種籽師資的世界觀、歷史觀、價值觀及相應的方法論。然而，這樣的工作推動並不是一帆風順的，《公衛教育在社大》及《衛促會》在過去8年中培訓了近2000名種籽師資，多數卻流失了（詳情將於下節說明）。資本社會主流價值觀不時影響改革運動的推展，除了人員的流失外，包括必要經費來源的起伏，內部的權力爭奪，工作人員在成長中的徬徨，等等。
顯然，這種頻繁的“粗耕”式培訓公共衛生批判知識分子的方式，雖然確實產生少數公共衛生批判知識分子，但是成效還是有限的。《衛促會》策略勢必得調整：“精耕”方式的“領導人才培訓”於是應運而生。參與2009年以後開始推動的領導培訓的人是《衛促會》實踐過程中積極投入的行動者，目前四次培訓的參與者總共約70人次。培訓的內容聚焦在培養公共衛生改革運動中的領導者的特質與能力，第一次的主軸是：善於學習、善於溝通、知人善任等的藝術與方法；第二次的主軸除了繼續深化第一次培訓主軸外，還包括：領導人才培訓與公衛改革的連結；領導能力與組織工作的關係如組織的原則與方法（民主集中），等；第三次培訓的主軸是具體領導工作分析，內容包括：如何看待內部爭議；衛促會與各區聯誼會八年來的發展與反省；改革之路的個人與團體；共同學習作為一種組織工作。第四次融合領導與組織工作，內容包括：社運團體工作者的異化問題，資本主義與公衛改革之關係，全局觀點（包括：如何連結短中長期目標），專職工作者與在地行動者的關係，等等。
“精耕”的領導人才培訓的密集而細緻討論，促使參與者更能內化他們在《衛促會》推動的公共衛生草根改革運動的角色及意義、內化他們對資本社會的批判、及更增進他們作為批判知識分子的信心。然而，如何組織、領導這些積極的行動者？如何促使這些行動者更有主動性、更有投入感？這個問題成為《衛促會》專職行動者必須面對的問題。幾位專職行動者當然積極參與四次領導人才培訓，然而，他們比其他參與者更需要擁有堅定的、深刻的理想推動者的一些特質，因此他們才有能力及信心組織與領導《衛促會》的積極參與者。於是，《衛促會》在2011年為這幾位全職行動者舉辦了題為“一個理想推動者/團隊應該擁有的品質”的反思營。這個反思營聚焦在思想方法、分析方法及批評與自我批評，內容包含：感性認識與理性認識的辯證關係、唯物辯證法、社運推動者的異化問題、以及批評與自我批評的內涵及原則。反思營深刻批判資本主義的世界觀、歷史觀、價值觀及其相應的方法論，並且提出全新的、批判資本主義意識形態的世界觀、歷史觀、價值觀及方法論。當然，《衛促會》推動團隊理解，要改變資本主義意識形態養成的知識分子的世界觀、歷史觀、價值觀及其相應的方法論是非常不容易的，一次反思營是遠遠不夠的。推動團隊完全體認：這確確實實是一條萬里長征。
形成批判知識分子的要件二：策略、行動、與平臺
上述要件一，即公衛改革運動的參與者的世界觀、歷史觀、價值觀及方法論的改變，需要要件二的配套進行：人們需要發展出能夠引導知識分子實踐新世界觀、歷史觀、價值觀及方法論的策略、行動、與平臺。這兩大要件是缺一不可，而且互為辯證的。
《衛促會》發展的策略、行動與平台主要包括以下幾大項：（一）組織《衛促會》培訓出來的種籽師資到全台灣各社區大學、各社區去開課。這些課程是以批判教育學的精神設計的，而且種籽師資力求以民眾的語言系統解放公衛知識，社大、社區開課是《衛促會》最重要的實踐平台之一。（二）組織北、中、南、東區種籽師資聯誼會，以讀書會、研討會、演講、聚餐等等方式，促使種籽師資互相支持、互相鼓勵、互相學習，而每一區聯誼會都有一位《衛促會》專職行動者作為組織的協調者及推動者。（三）發展可以尋找、集結共同理念的同道（《衛促會》稱這些同道為《衛促會》的“伯樂”）的平台，如制式大學（如成大公衛所）、社區大學、社區、台灣社會研究學會年會論壇等等；（四）成立、組織非營利民間團體，《台灣公共衛生促進協會》。這樣的非營利民間組織因為有清楚的宗旨及理想，在推動理想的過程中，可以吸引更多有共同理念的夥伴的投入，也因此可以創造許多集體學習、集體創作的機會；（五）與理念或目標相近的民間團體結盟：如保衛釣魚台團體、科學月刊、醫改會、董氏基金會、台灣社會研究學會、學校護理人員協進會、藥師公會、護理教師協會等等。這樣的結盟促進《衛促會》行動者與其他民間團體之間的對話、互相學習、互助、與合作，也因此更豐富《衛促會》成員的學習與成長，《衛促會》也因此能更寬廣、更有活力的往前邁進；（六）創造及推廣各種有實質內容的口號及標誌，如《衛促會》成員朗朗上口的三個口號—萬里長征、集體創作、創造歷史—是《衛促會》理念重要的展現；《衛促會》的一些重要行動也以簡單口號方式表現，如，“公衛知識社區化，社區防疫常態化”及“社區即教室，客廳是講堂”是推動全國防疫志工計劃的口號；“追隨獵人的腳步，聆聽部落的心跳”是原住民健康種籽計劃的口號，這些口號以簡單而活潑的方式展現《衛促會》的理想及精神，也讓參與者對《衛促會》理想推動及公衛體系批判工作更有認同感。“在改造客觀世界的同時，也必須改造自己的主觀世界”則是領導人才培訓及反思營時重要的口號，目的在鼓勵參與者主動改造自己、因此促進及豐富自我的成長。此外，《衛促會》推動團隊也提出一些較遠程的目標（或“夢想”），如全國社區防疫網、全國公衛諮詢網、及台灣公衛連線的建立，這些目標展現《衛促會》的草根性格。另外，《衛促會》推動團隊成員也不時引用或發揮千古詩句以激勵《衛促會》的參與者，下面的詩句就是例子。
一個人應該具有
一種蠟炬成灰的激情，
去從事他個人難以勝任、
但眾志成城必能成就的
集體(公衛改革)事業。
（改自艾略特 (T. S. Eliot)）
可以想見的，上述形成公共衛生批判知識分子的要件二的推動，也與要件一一樣，必然不會是一帆風順的，反之，一定會遭遇種種困難與挫折的。在此僅舉數例：（一）《衛促會》在社區大學開設的公共衛生課程的數目以及投入到這個實踐的種籽師資人數，在SARS流行的2003年特別多，可能SARS流行的慘痛經驗記憶猶新，也可能是SARS的流行激發種籽師資強烈的使命感。但是這樣的熱情及使命感維持大約兩年就明顯冷卻下來，許多種籽師資流失了。之後在社區大學解放知識的工作就只能維持基本運作，難以擴展。（二）各區種籽師資聯誼會的組織工作也緩慢如牛步，多數種籽師資忙於正職工作或家庭，他們雖然認同《衛促會》“解放公衛知識，改造公衛體系”的理念，為這個理想而組織起來似乎不是他們願意花時間投入的工作。（三）發展可以集結共同理念的“伯樂”的平台這項工作難以推展。這個問題尤其在制式大學公共衛生系所的平台的限制特別明顯。這些系所本來應該是公衛改革工作最可能的投入者的來源，《衛促會》原來期待從這些系所吸引公共衛生專業知識分子，再進一步與這些知識分子共同打造投入公衛改革的批判知識分子。但是一般制式大學的教育高度專業化，與專業、學術之外的社會脫離，這種情況下，《衛促會》經由公衛系所以尋求或集結願意投入公衛改革的知識分子的工作難以推展。（四）經費不足是難以突破的困境。《衛促會》以改革公衛體系為目標，以目前台灣社會對這個目標尚未理解或認同的情況下，不容易得到民間的經費挹注。而從政府機構申請經費也一樣困難重重—以公衛體系的改造為目標，又以公衛體系為申請經費補助的對象，當然是有潛在的矛盾的。
以上我們簡短敘述、分析了批判知識分子形成的兩大要件的內涵、困難及因應；我們也指出，這兩大要件不僅缺一不可，也有著相互辯證的關係的。批判知識分子新的世界觀、歷史觀、價值觀及方法論的改變，是改造公衛體系的策略、行動、與平臺的基礎;而改造公衛體系的策略、行動、與平臺則是批判知識分子的新的世界觀、歷史觀、價值觀及方法論的運用與實踐。後者的深化，強化、豐富了前者，而前者又加強、厚實了後者，這樣的互相加強、互相厚實的辯證關係在草根公衛改革運動過程中，緩慢、卻不曾間斷的進行著。例如，在推動公衛改革過程中，批判知識分子以他們擁有的新的世界觀、歷史觀、價值觀及方法論，觀察分析台灣社會自由市場資本主義所導致的許多公共衛生問題；針對這些問題，他們以記者會或論壇的行動與平台，與大社會對話。過去記者會的議題包括：台灣區域健康不平等的問題、全民健保的政治經濟分析、菸害的政治經濟學、原住民族健康不平等的政經分析等等議題。這些記者會引起媒體廣泛的報導及台灣社會很大的共鳴。成功的記者會強化了這些批判知識分子對他們逐漸內化的、新的世界觀、歷史觀、價值觀及方法論的信心，激勵、督促他們更穩定的、更有組織的在草根公衛改革的實踐的萬里長征路上繼續向前邁進。
公衛改革萬里長征必備：硬骨頭精神、韌性精神、泥土精神
回首8年“滄桑”，公共衛生改革運動固然培養出一些公共衛生批判知識分子，但是，這8年，真是“步履蹣跚”、“跌跌撞撞”！形成公共衛生批判知識分子的萬里長征似乎連第一小步都尚未走完！確實，就如本文的題目所提問的：“資本主義養成的、如何可能批判及改造資本主義？”這個社會改造工程是不容易的。然而，若以許多國家、社會反抗資本主義的歷史為鑑，我對這個提問的答案是：是可能的，但這個過程必然會是異常曲折的、艱難的、緩慢的。那麼，以一個更寬廣的、更長遠的眼光來思考社會運動形成批判知識分子的萬里長征，我認為，北京大學錢理群（2010）所分析詮釋的“魯迅精神”是會與台灣公共衛生改革運動批判知識分子有著很深的共鳴的：第一，硬骨頭精神—幾十年自由市場資本主義破壞、腐蝕了台灣公衛體系，為了維護人民的健康，公衛體系的改革是唯一的道路，無論遭遇多少挫折，都必須以硬骨頭精神排除萬難，繼續走下去；第二，韌性精神—這條路絕對是一條萬里長征，一代人無法完成、二代人無法完成、還是要代代走下去的；第三，泥土精神—既然這是一個巨大的社會改造工程，就需要許許多多的批判知識分子，如泥土一般，一點一滴、一步一腳印的耕耘與累積；需要正視自由市場資本主義破壞、腐蝕公衛體系的現實，也如泥土一樣，反抗、改革這個現實；這個運動需要植根台灣這塊土地上，與草根社區民眾共同學習與行動，推動公衛體系的改造。
參考文獻
Polanyi, Karl. (2001). The Great Transformation: The Political and Economic Origins of Our Time. 3rd ed. Boston: Beacon Press.
錢理群（2010）＜「魯迅左翼」傳統：在「與魯迅重新見面」台社論壇的主旨演講＞。《台灣社會研究季刊》，77，221-258。