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世界及台灣原住民族健康問題 歷史及政治經濟學的視野


陳美霞

一、前言

總數達三億五千萬人,佔全世界人口4-5%的全世界各地原住民 族,長期經歷文化流失、族群被排擠到社會邊緣、甚至種族滅絕的悲慘歷史。目前他們無論在政治經濟權利、社會地位、生活品質及健康狀態等等面向,均處於明顯弱勢。本文以世界以及台灣原住民族的健康問題作為分析焦點。我們認為,要理解世界原住民族的健康問題,必須從歷史以及政治經濟學的雙重視野來分析這個問題的根源,方能揭開隱藏在現象背後的核心問題,進而掌握正確對待這個問題的方式、並且與原住民族共同面對這個不公不義的弱勢處境。下面,我們將討論原住民族被邊緣化的歷史及其政治經濟根源如何形塑出他們無可避免的健康困境。我們先分析世界原住民族,然後再分析具有共同命運及處境的台灣原住民族。

二、被邊緣化的世界原住民族

12世紀伊始,歐洲商業資本主義開始萌芽、進而發展開來之後, 「東方」開始成為封建主與商人擴展市場與掠奪財富的新目標。1492 年,當時的西班牙國王及其政權希望從航海冒險獲取暴利,便資助哥倫布航行到他們誤認為「東方」的美洲,開闢了世界新航路。從此,翻開全球資本主義歷史的第一頁,也開啟歐洲資本主義國家—荷蘭、西班牙、葡萄牙、英國、法國,及之後的美國、德國、日本—到美洲、亞洲、及非洲進行殖民掠奪與壓迫、血腥殘暴的原始積累過程,特別是對世界各地的原住民族。

對於以小規模農耕或狩獵為主要生產方式的世界原住民族而言,哥倫布世界新航路的開闢,及之後歐美資本主義的發展,如同惡靈一般,開啟一頁充滿血腥與殘暴的、帶來文化流失、族群被邊緣化、甚211世 界及台灣原住民族健康問題或種族滅絕的悲慘歷史。而要了解世界原住民族的悲慘歷史,以及他們仍然在當代世界面臨的莫大苦難,必須分析五個世紀以來,資本主義發展的基本運作邏輯。

圖1的基本公式說明了資本主義生產方式的操作邏輯:M代表金 錢或資本(即money),其中M是資本家投入的資本,而M’是經過生產 及商品銷售之後得到的資本—包含已經投入的資本加上利潤;C代表 商品(commodity),其中C是生產過程所需要的商品,包括土地、廠 房、設備、材料及勞動力,C’則是生產出來的商品。資本主義的生產 方式有其基本的運作邏輯、規律及特徵:首先,資本家投資的目的是為了營利,而資本主義的生產方式必須以私有財產為基礎,以便將其 利潤據為己有。為了營利,他一定要設法讓M’大於M,而且資本一定 要不斷的累積與擴張,所以圖1的運作是永不止盡的循環。其次,為 了讓利潤得以實現,資本家一定要讓生產出來的商品進入市場,因此資本家將鼓勵盡量的消費、擴大商品的市場;而在大量資本投入生產大量商品的過程中,為了爭奪市場而產生的競爭也會越來越激烈。其三,這個生產方式之所以能夠創造利潤,是因為出賣勞動力的勞動者
在製造產品過程中,增加了產品的價值(這就是資本家的利潤) ,因此,資本家需要僱用已經失去生產資料的、只剩下自己的勞動力可以出賣的勞動者;並且以盡量壓低成本(如壓低勞動者的薪資)的營利方式進行商品的生產,繼而藉由大量商品銷售來取得勞動所創造的價值。

上述特徵,客觀上將迫使資本不斷擴展,也促使資本主義出現需要持續擴張、異常強勢且具有掠奪性的發展型態。而若資本不斷的積累及擴張的進程發生問題,資本制度就無法正常運行;因此,資本主義制度也透過各種政治、社會與文化手段鞏固其運作基礎,包括利用國家機器作為推動力量、在人是自私自利的假設下建立以個人主義為核心的資本主義文化型態。而在其長期發展的過程中,資本主義制度下的競爭及分工, 將使得社會不平等的問題特別嚴重。(Robbins 2007; Sweezy 1970; Bowles 2007)

世界原住民族包括五千多個語言文化族群,形成相當豐富多元的文化景象。但是,他們卻有著一些共同的特徵,就是他們還處於前資本主義時期。而這些特徵跟上述資本主義的特徵截然不同、甚至背道而馳。例如,原住民族常採行互助共用的土地共有制,反之,資本主義制度的核心卻是私有財產。又如,原住民族多從事小規模、非大量商品生產的農作或狩獵的生產方式,而資本制度的生產方式卻是資本的不斷積累及擴張,大量商品的生產,以及大規模而強勢的推進與掠
奪。再如,原住民族的社會多在血緣關係的基礎上,以數代同堂的大家庭作為社會基本單位,但是資本主義制度強調個人主義與自利行為,使其將核心家庭當做社會基本單位。另外,原住民族的社會多比 較平等1,而資本制度不但不注重平等、甚至認為不平等是促進競爭、維持資本主義運行的必要之惡。因此資本社會一定存在不平等的問題、甚至越來越嚴重。還有,原住民傳統主要生產方式是移動耕種及
狩獵,這樣沒有定點的生產及生活方式,與資本主義生產方式截然不同,也成為資本社會國家機器不容易控制的問題。最後,原住民族的傳統領域中大多擁有資本制度擴張所需的生產資源(如森林、礦物) 、 土地及潛在的勞動力,因此成為資本制度覬覦的目標(Robbins 2007; Bodley 2008; Maybury-Lewis 1997)。

異常強勢而有掠奪性的資本主義制度,為了讓資本積累、商品生產及市場銷售能暢行無阻,將會盡其所能的破壞凡是可能阻擾或妨礙這個制度的運行及擴張的族群、環境及其他事務。而原住民族與資本制度背道而馳的特殊文化及生產方式,必然對資本的擴張、商品的生產與銷售造成阻擾與妨礙,因此也成為資本制度亟欲破壞或消滅的對象。同時,資本制度必然覬覦原住民族本來擁有的土地、資源及潛在勞動力,也使其在快速擴張過程中,必然入侵或掠奪這些土地與資源,並且勢必設法讓原住民淪為資本制度控制下的僱傭勞動力。而就是上述五個世紀以來,資本擴張、入侵、掠奪原住民族土地、資源、勞動力的歷史發展過程,導致世界原住民族遭遇文化流失、族群被邊緣化,甚或種族滅絕的命運。

至今,雖然各個民族的弱勢程度不甚相同,也有極為少數原住民獲得向上流動、脫離弱勢地位的機會;但總體而言,世界原住民族無論在社會地位、經濟地位、財富、教育程度、職業位階及居住環境等等面向,均仍處於明顯的弱勢地位。因為他們過去在原鄉中可以自給自足的生計經濟,大多已經被摧毀或解體,迫使他們之中的大多數必須離開原鄉到都市找工作謀生存,並且在過程中經歷流離遷徙的困頓 與挫折。以加拿大的原住民族為例,2001年的普查顯示:原住民族的 教育程度沒有高中畢業的比例(48%)比非原住民(30%)高18%,但是 他們之中有大學畢業學位的比例(3.4%)卻是非原住民比例(10.8%)的 1/3;他們的失業率是非原住民的3倍,而他們的全職工作收入則是非 原住民全職收入的77%,他們的房子需要大修的比例是非原住民的4-5 倍,其中特別弱勢的原住民族因紐特人住在十分擁擠的房子的比例(31%)是非原住民(3%)的10倍!(Reading & Wien 2009)再以澳洲為 例,2011年的全國調查顯現,原住民有大學畢業學歷的比例(4.6%)不 到非原住民比例(20%)的1/4,而他們的失業率卻是非原住民的3倍 多,他們的個人收入僅占非原住民個人收入的59%(MacRae et al. 2013) 。這些例證不但呈現原住民的生存困境,也說明此一困境並非僅 發生在特定社會中,而是資本主義制度下的普遍現象。

 

三、被邊緣化情境下世界原住民族的健康

 

世界公共衛生界有關健康不平等的研究汗牛充棟,而且早已有了一個結論:從人口健康的角度,階級與社會經濟地位與健康密切相關;也就是說,階級及社會經濟地位比較低的族群/群體,其健康問題必然比階級及社會經濟地位高的族群/群體更為嚴重。因此,從上述世界原住民族的歷史及政治經濟學分析,我們也可以下個定論:他們的健康,必然與他們的歷史及政治經濟的極弱勢處境一樣,會是最弱勢的。

在表1,我們以公共衛生最重要的兩個健康指標—平均餘命與嬰兒 死亡率,來呈現在四個有原住民族的國家(澳洲、紐西蘭、美國、加拿大)中,原住民族與非原住民健康情形的差異。這些數據都是我們能找 到的最新的、2009年之後的資料。因為我們無法找到加拿大比較新的 全國原住民的資料,所以我們用加拿大不列顛哥倫比亞省的資料展 現。加拿大有三個原住民族—北美洲印第安人(North American Indian)、美地人(Metis)、因紐特人(Inuit) ,其中後者的階級及社會經 濟狀況最低落、健康狀況最差,而不列顛哥倫比亞省的調查資料只含 北美洲印第安人(North American Indians),並沒有包含因紐特原住民, 所以我們也放入因紐特民族的平均餘命及嬰兒死亡率數據。

資料來源: a Australian Bureau of Statistics. 2013. Life tables for Aboriginal and Torres Strait Islander Australians, 2010-2012. http://www.ausstats.abs.gov.au/Ausstats/subscriber.nsf/0/BD51C922BFB7C6C1CA2 57C230011C97F/$File/3302055003_2010-2012.pdf. (date: 2014.09) b Bramley, D., Hebert, P ., Tuzzio, L., & Chassin, M. 2005. Disparities in indigenous health: a crosscountry comparison between New Zealand and the United States. American Journal of Public Health, 95(5), 844. c Statistics New Zealand Tatauranga Aotearoa. 2013. New Zealand period life tables: 2010–12. http://www.stats.govt.nz/browse_for_stats/health/life_expectancy/NZLifeTables_HOTP10-12. aspx. (date: 2014.09) d LeDuc Media. 2011. USA life expectancy: Life expectancy Native American. http://www. worldlifeexpectancy.com/usa/life-expectancy-native-american. (date: 2014.09) e British Columbia Provincial Health Officer.2012. The health and well-being of the Aboriginal Population. http://www.health.gov.bc.ca/pho/pdf/interim-update.pdf. (date: 2014.09) f Statistics Canada. Table 102-0706. Life expectancy, at birth and at age 65, by sex, five-year average, Canada and Inuit regions. http://www5.statcan.gc.ca/cansim/a26?lang=eng&retrLang=eng&id=10 20706&pattern=Inuit&tabMode=dataTable&srchLan=-1&p1=1&p2=-1. (date: 2014.09) g Statistics Canada. Table 102-0702. Live births and infant mortality, by sex, five-year average, Canada and Inuit regions. http://www5.statcan.gc.ca/cansim/a26?lang=eng&retrLang=eng&id=1020702& pattern=Inuit&tabMode=dataTable&srchLan=-1&p1=1&p2=-1. (date: 2014.09) h Australian Institute of Health and Welfare. 2013. Aboriginal and Torres Strait Islander health performance framework 2012: Detailed analyses. http://www.aihw.gov.au/publicationdetail/?id=60129543821. (date: 2014.09) i Statistics New Zealand. 2011. Demographic trends: 2010. Tables Part 4 Deaths and life expectancy. http://www.stats.govt.nz/browse_for_stats/population/estimates_and_projections/demographictrends-2010.aspx. (date: 2014.09) j Wong, C. A., Gachupin, F . C., Holman, R. C., MacDorman, M. F ., Cheek, J. E., Holve, S., & Singleton, R. J. 2014. American Indian and Alaska Native infant and pediatric mortality, United States, 1999–2009. American Journal of Public Health, 104(S3), S320-S328.

毫無例外的,在表1呈現的四個國家中,原住民的平均餘命與嬰 兒死亡率都比非原住民差,而且差很多,有些差距甚至讓人怵目驚心。顯然,這些國家原住民與非原住民之間,存在嚴重的健康不平等 問題。例如,2010-2012年,澳洲男性原住民比非原住民,平均少活 10.6歲,女性則少活9.4歲。2004-2008年,加拿大的因紐特原住民也 比非原住民少活近10歲。紐西蘭原住民與非原住民的平均餘命差距比 較小,但是2010-2012年也差了7歲多。加拿大不列顛哥倫比亞省的北 美洲印第安原住民在2006-2010年也比該省的非原住民少活6.4歲。差距最小的是美國—2011年,男性差3.9歲,女性差3.1歲。

檢視我們能找到的少數歷史變化資料,我們發現上述目前原住民與非原住民平均餘命的差距,已經是之前更大的差距縮小的結果,也 就是說過去這些國家原住民的健康情況更為惡劣。例如,美國在2001 年男性原住民比非原住民的平均餘命短7.4歲,女性則短5.8歲,十年 之中出現明顯改善;又如,紐西蘭2001年男性差距是8.9歲,女性則 是9.4歲,也是在十年中有了進步。再如,加拿大的不列顛哥倫比亞省 的原住民與非原住民的差距從1993-97年的7.7歲縮小到2006-10年的 6.4歲;因紐特原住民與加拿大非原住民的差距則從1994-1998年的10 歲、擴大到1999-2003年的12.2歲,然後才稍微縮小到9.8歲。而澳洲 也有少許的進步,在2005-2007年,澳洲男性的差距是11.4歲,女性的 差距則是9.5歲;這個差距到2010-2012縮小到10.6歲與9.4歲。事實 上,澳洲學者指出,自從1980年代初期之後,澳洲原住民與非原住民 的平均餘命差距,其縮小速度開始趨緩;更重要的是2010-2012年澳洲 原住民的平均餘命,其實是相當於一個世紀前澳洲非原住民的平均餘 命(Phillip et al. 2014)!

嬰兒死亡率是公共衛生是否作得好的重要指標。在表1的四個國 家中,原住民嬰兒在一歲以前死亡的機率是非原住民的1.5倍以上。例 如,2004-2008年,加拿大1,000個因紐特原住民新生嬰兒之中,約有 15個嬰兒在一歲前就死亡,死亡率是非原住民的近3倍。又如20062010年,澳洲的1,000個男性原住民新生兒中,約9個在一歲前就死 亡;而1,000名女性原住民新生兒中,有將近7名在一歲前就死亡,死 亡機率是非原住民的近2倍。以我們可以收集到的有限歷史資料來 看,紐西蘭原住民的嬰兒死亡率從2001年的7.7‰,下降到2009年的 7.2‰,差距也從1.9倍縮小到1.5倍;美國原住民的嬰兒死亡率雖從 2001年的9.3‰下降到2011年的8.5‰,但是原住民與非原住民的差距 並沒有減少—十年之中維持在1.6倍。另外,加拿大不列顛哥倫比亞省的原住民嬰兒死亡率,從1993-1994年的11.1‰明顯下降到2006-2010 年的7.2‰,差距也從2.2倍縮小到2.1倍;而加拿大因紐特原住民長期 的健康狀況則是最不好的,歷史資料顯現,1994-1998年到1999-2003 年,他們的嬰兒死亡率有明顯的改善(從19.2‰下降到14.8‰) ,但是 接著到2004-2008年,卻有稍微惡化的跡象。

此外,世界原住民多數疾病的死亡率及盛行率都高於非原住民;其中有一些疾病的盛行率特別的高,包括酒精造成的疾病、意外傷 害、自殺、他殺、糖尿病、傳染病、心理疾病等等(Bramley et al. 2005; Harris 2002; British Columbia Provincial Health Officer 2012; MacRae et al. 2013) 。例如,在加拿大的不列顛哥倫比亞省,2006-2010年15到24歲 原住民的自殺死亡率是同樣年齡層非原住民的4倍多,而2010-2011年 原住民糖尿病的盛行率是非原住民的1.4倍(British Columbia Provincial Health Officer 2012) 。又如,澳洲2012年的研究發現:原住民與非原住 民在下面這些疾病或健康問題的盛行率上都有很大差距:糖尿病:3.4 倍、感受高度心理痛苦狀態:2.6倍、末期腎相關疾病:7.2倍、因受 傷住院:2倍、女性因被施暴受傷害住院:36倍、肺結核:11.1倍、侵 入性肺炎:7.3倍(MacRae et al. 2013) 。此外,相對於非原住民,原住 民過重、肥胖的問題比較嚴重,抽菸的比例比較高,喝酒的比例也高 很多(MacRae et al. 2013; Gracey & King 2009; Bramley et al. 2005)。

這一節中,我們分析了世界原住民族在歷經五個世紀資本主義制度的侵襲之下的健康處境。因為有關世界原住民族的生命統計數據不容易收集,我們以西方四個國家—澳洲、紐西蘭、美國及加拿大—來呈現原住民族的健康處境。這些資料顯現,相對於非原住民,原住民族的健康是異常弱勢的。就像世界各個資本主義國家原住民族都有共同的悲慘命運及處境一樣,他們的健康弱勢現象也普遍出現在世界其 他存在原住民族的國家(Bird 2002; Stephens et al. 2005; Anderson et al. 2006; Montenegro & Stephens 2006; Ohenjo et al. 2006)。這個不公不義的
219世 界及台灣原住民族健康問題處境,是任何一個文明社會都應該無法容忍、無法接受的。雖然我們收集到的有限歷史資料也顯現,過去十多年中這個不公義的現象有了或多或少的改進,但是,我們認為這是原住民族與站在原住民立場的非原住民不斷共同抗爭的成果。可惜我們無法找到更長期歷史變化的實證資料,來檢視世界原住民族自從資本主義入侵他們的社會之後所造成長期的健康變化。

然而,我們要進一步指出,就像全世界原住民族被邊緣化的歷史是資本主義制度侵原住民社會的後果,他們極度的健康弱勢也是資本主義制度入侵原住民社會的後果;也就是說,世界原住民族在資本主義制度入侵之前,他們的健康並不比非原住民差,而且當時他們有 著更健康的生活及環境(Bird 2002; Moffat & Herring 1999)。可以說, 世界原住民族被邊緣化、世界原住民族健康的極度弱勢,是有其資本主義入侵其社會的歷史根源的。

四、 極度弱勢的世界原住民族健康:主流詮釋及另類批判 分析

西方學術界如何看待、如何詮釋上面我們分析的、不公不義的、世界原住民族健康極度弱勢的問題?研究各國或跨國原住民健康的文獻有如汗牛充棟,而這些文獻的詮釋大約可以分三類: (1)原住民不健 康的生活型態或不健康的個人行為; (2)原住民面臨不利的結構性因 素;(3)更根本的資本主義生產方式及邏輯。

受到實證主義哲學思維的影響,西方大部分公共衛生學者研究健康問題的時候,時常不加反思的歸因於個人因素—尤其是個人的生活 型態(lifestyle)或個人行為(individual behavior);這是一種責怪受害者 的主流分析。自然的,許多有關原住民族的研究,也多把原住民健康的問題歸咎於他們不良的生活型態或不健康的行為,例如原住民愛抽菸、愛喝酒、缺乏運動、缺乏吃蔬菜水果、過重或肥胖、缺乏運用預防性醫療服務系統(如乳癌篩檢、打疫苗) 、保健知識不足(因此需要 衛生教育)等等(如Castor et al. 2006; Centre for Epidemiology and Evidence 2012; Hurst & Nader 2006; Ellison-Loschmann & Pearce 2006; Gracey & King 2009; MacRae et al. 2013; Rhoades 2003; Lillie-Blanton & Roubideaux 2005) 。責怪受害者的研究不但去歷史、缺乏原住民主體性,也形同對 原住民的污名化。然而,可能因為單以個人因素實在無法對原住民的健康極弱勢問題自圓其說,這種過去的主流詮釋已經漸漸減少;多數研究者即使以上述個人因素來理解、詮釋原住民的健康弱勢,也不會只停留在個體層次,而會提到影響原住民健康的結構性因素。

西方學術界用來詮釋導致原住民族健康極弱勢情形的不利結構性因素,可以大致分幾類: (1)社會經濟地位—包括貧窮、低教育程度、 低收入、失業、低社會資本等等(如:Caster et al. 2006;Centre for Epidemiology and Evidence 2012) ;(2)惡劣的生活環境—包括品質不好 的住宅情況、食物安全問題、營養不良、安全用水缺乏保障,還有其 他環境風險等等(如:Gracey & King 2009; Watson 2006; Knibbs & Sly 2014) ;(3)政治經濟情境—包括被迫遷離原鄉到都市找工作謀生活、 土地被剝奪、勞動力被剝削、語言、文化、宗教被消滅或邊緣化、社 會隔絕等(如:Bird 2002; Reading & Wien 2009) ; (4)社會文化情境— 包括種族歧視、原住民自我認同與自決的低落(如:Reading & Wien 2009) ;以及(5)政府保護政策以及維護原住民健康的政策或體系的不 足(如:Lillie-Blanton & Roubideaux 2005; Bramley et al. 2005; Bergman et al. 1999; Phillips et al. 2014; Castor et al. 2006) 。上述以結構性因素來詮 釋原住民健康問題的研究,已經對原住民健康極度弱勢的不公義有了批判意識,也比較能以原住民的立場分析問題。相對責怪受害者的主流分析方法,這些研究有助我們更為深刻的了解原住民族健康問題的社會性脈絡。但是,上述眾多結構性因素的討論仍然是分散在不同的研究中,它們之間似乎沒有什麼相關,也缺乏理論的連結。

從政治經濟學的視野來分析,在這些結構性因素背後,必然有一個共同牽動推進的力量,那就是資本主義的生產方式及生產關係。也就是說,要更為深刻而根本的了解世界原住民族的極度健康弱勢,必須對資本主義剝削與掠奪的本質、階級不平等的生產關係、國家機器協助甚或引導資本的擴張與掠奪、進而入侵原住民部落、對原住民族的經濟、社會、與文化造成毀滅性的破壞或邊緣化等等問題做分析。遺憾的是,在西方研究原住民健康的文獻中,從這個視野來分析的研究仍如鳳毛麟角。顯然,西方文獻急迫需要開展這樣的分析視野。

在我們努力搜尋從資本主義生產方式的政治經濟學的角度分析原住民健康問題的文獻過程中,我們發現有關加拿大原住民健康的一篇 研究論文特別值得提出:加拿大兩位人類學學者,Moffat及Herring (1999) ,對加拿大原住民十分高的嬰兒死亡率做了歷史的、政治經濟 學的分析,其研究論文的題目是〈1900年代加拿大原住民社區高嬰兒 死亡率的歷史根源:馬尼托巴省漁夫河的個案(The historical roots of high rates of infant death in Aboriginal communities in Canada in the early 1900’s: the case of Fisher River, Manitoba)〉。1910-1939年這段期間, 「漁 夫河」 (地名)原住民的嬰兒死亡率平均是249‰。這個死亡率,相對現 代的嬰兒死亡率,是異常高的,甚至比今天低收入的國家的嬰兒死亡率都還要高。兩位人類學家對這個問題做了詳盡而嚴謹的分析,他們 的研究結果認為:20世紀上半葉, 「漁夫河」原住民的高嬰兒死亡率是 在資本主義生產方式入侵加拿大原住民社區的歷史過程中,他們的經濟及政治被邊緣化的後果。

他們的研究以皮毛貿易興衰的影響作為分析起點。早在哥倫布「發現新大陸」之前,北美洲各地的原住民族互相之間有很興盛的皮毛交 易,但是自從資本主義入侵「新大陸」之後,從16世紀開始,法國、英 國、荷蘭、西班牙、俄羅斯的資本,相繼大量投入北美洲的皮毛貿易。隨著歐洲快速增加的市場需求,這些殖民國家的資本完全控制了這類貿易,也破壞了加拿大原住民的生計經濟,並且迫使許多原住民必須逐漸依賴皮毛貿易作為他們主要的收入來源。接著,殖民國家資本之間的激烈競爭,以及對皮毛原料需求的急速增加,進而導致大型動物的大量獵捕,最終引發大型動物快速消失的生態危機,並使原住 民本來依靠獵捕大型動物的生計經濟更無法維持。另一方面,到了19 世紀中葉,歐洲社會的時尚發生變化,皮毛不再流行,促使市場需求遽減,皮毛價格大跌,皮毛貿易公司相繼關門。皮毛貿易的衰退,導致許多原住民社區陷入長期的貧困中。與此同時,政府不但佔據他們的森林資源、並且開放這些資源給歐洲白人移民投資、開發;漁業被大資本所佔據,也使原住民傳統的捕魚生計經濟瓦解。

在皮毛貿易衰退、原住民當地資源被掠奪及他們的生計經濟被瓦解的兩相夾擊之下,「漁夫河」的原住民遭遇巨大的經濟困頓,他們的生產資料已經被剝奪,只能依賴出賣僅剩的勞動力—僱傭勞動—維生,而僱傭勞動的收入來源是微薄而不穩定的。在此一過程中,政府的角色除了佔據原住民固有資源、引進歐洲移民資本來開發原住民領地及資源之外,也積極以同化政策試圖改變原住民的傳統及文化,使之趨近主流文化;而衛生教育則是以種族歧視或責怪受害者的方式進行—例如,許多政府衛生教育人員將嬰兒的高死亡率歸咎於原住民母親的無知或者過早結婚。

Moffat及Herring(1999)研究的視野,與我們上述主張不謀而合, 亦即要從根本的方向來理解原住民健康的極度弱勢,一定得從導致這個弱勢情境的來源—資本主義的生產方式及生產關係開始著手,而且要有歷史的、政治經濟學的視野,這樣才能發掘出原住民健康弱勢的「歷史根源」。

五、被邊緣化的台灣原住民族

台灣原住民族與上述世界原住民族遭遇同樣的命運。資本主義制度的資本循著不斷積累及擴張的邏輯,對原住民社會進行入侵、殖民、掠奪,進而導致原住民族文化流失、被邊緣化,乃至種族滅絕的悲慘歷史,是世界原住民族以及台灣原住民族共同的歷史經驗。前面我們對世界原住民族的悲慘命運、政治經濟地位的被邊緣化,以及他們的健康極度弱勢的困境提出了歷史的、政治經濟學的分析。現在,我們回過頭來,關注台灣這片土地上原來的主人—佔現今台灣人口 2.2%、52萬人的台灣原住民族。

前面談過,哥倫布在15世紀末「發現」美洲,開闢了新航路,開啟 全球性資本主義的世界歷史,隨之開啟了世界原住民族被入侵、殖 民、掠奪的悲慘歷史。一個多世紀以後的17世紀初期,荷蘭及西班牙 的資本也擴張到台灣來,進行他們的殖民與財富掠奪,台灣原住民族 也就開始面對殖民勢力的壓迫與剝削。1662年,鄭成功擊敗荷蘭殖民 者,結束歐洲殖民者對台灣的控制與掠奪,之後更多漢人移民台灣;而漢人人數的增加以及水田作業的擴張,也漸漸導致漢人與原住民的 緊張關係。18世紀中葉起,漢人與原住民的衝突事件增加,進一步逼 使原住民往山地遷移。然而,當時漢人的水稻耕作—與資本主義的資本不斷擴張並具有掠奪性的本質大不同—沒有不斷擴張的內在壓力;因此,此時雖然漢人與原住民的衝突不斷出現,台灣原住民族與漢人的實物交換關係及居民關係仍能維持穩定達兩百年之久,原住民的生 活條件也維持一定的水平(陳秋坤 2009;裘亞飛 1985)。但是,到 19世紀,歐洲資本主義加速發展,更提高了對外擴張的速度,而帝國 主義與殖民主義的原始積累也更肆無忌憚;在這樣的新國際情勢下,西歐殖民政權覬覦台灣資源—茶葉、甘蔗、樟腦等等—的企圖更為囂張。 面對這種外在壓力,清廷1860年代開始實行「開山撫蕃」政策,被動和主動的將台灣納入資本主義世界體系的運作(裘亞飛 1985;陳秋坤 2009) ,原住民族生存空間及生活方式從此受到顯著的衝擊及傷害。

之後,日本作為後進資本主義國家,也以帝國主義之姿侵略中 國。中日甲午戰爭,滿清大敗,1895年簽訂馬關條約割讓台灣,台灣 遂成為日本帝國主義的殖民地。日本殖民台灣半個世紀中,為其資本擴張的推進,掠奪原住民的自然資源、剝削原住民勞動力,而其殘暴 手段也引起原住民的抗爭,直至1930年發生原住民慘烈抗爭的霧社事 件,日本殖民者才開始對原住民使用懷柔政策(黃應貴 1975, 1998) 。日本侵略戰爭末期,由於侵略魔手伸得太大,兵員不足,台灣 原住民大量被派往東南亞承擔軍隊後勤工作,死傷數以萬計。

1945年,台灣光復,國民政府來台初期,國府在台灣推動土改及 進口替代政策,基本上實踐孫中山民生主義「平均地權、節制私人資本、發達國家資本」的主張。因此,當時台灣雖然推行資本主義的生產方式,商品化、市場化的速度相對緩慢,而原住民地區也尚未被商品 化、市場化的資本主義生產方式大量入侵。然而及至50年代末,美國 開始誘使台灣從進口替代轉向出口導向政策,從節制私人資本轉向鼓 勵私人資本;到1960年代後,台灣越來越商品化、市場化,資本主義 化的發展也就快速入侵原住民社會。就此,國民政府除了將大片原住
民傳統領域收歸國有,又允許或鼓勵私人資本開發大片原住民族保留 地,加強推動山地平地化政策。接著在1980年代末期,政府又開始推 動給予資本更大的自由流竄空間的新自由主義政策,這個弱肉強食而無情的政策,對全世界所有弱勢群體或族群都是極其不利的—而對極度弱勢的原住民族更是不利。這樣的資本主義的強勢擴張,對原住民族的政治、經濟、社會及文化造成巨大的衝擊,大批原住民被迫離開原鄉,開始他們流離遷徙的困頓生活。

篇幅所限,我們上面僅能簡短說明資本主義入侵台灣原住民族社
會的歷史發展,更詳細的分析可以參考台灣不少學者的研究(如:黃應 貴 1975,1998;中央研究院民族學研究所 1983;裘亞飛 1985; 藤井志津枝 2001;陳秋坤 2009) 。總體而言,台灣原住民族與世界 其他原住民族一樣,共同有著被資本主義入侵,進而導致他們過去穩定、自給自足的生計經濟受到空前破壞,最終導致文化流失、被邊緣化、甚或種族滅絕的悲慘歷史。

下面我們呈現台灣目前有關原住民社會經濟地位相對於一般民眾的數據,我們也盡量收集資料呈現過去幾十年的歷史變遷數據。前面
的分析已經提出,資本主義的入侵使得原住民原有的生計經濟解體, 也逼使許多原住民離開原鄉,到都市去找工作謀生活。圖2是原住民(圖2)原住民人口分布變遷,2001-2014 資料來源: 2001-2014年,原住民就業狀況調查年報,行政院原住民族委員會。http://www.apc.gov.tw/portal/docList.htmlCID=19F6DD25969C101D 說明: 原民會的原住民就業狀況調查以山地鄉、平地鄉及非原住民鄉鎮市區分三層 抽樣,而非原住民鄉鎮市區的原住民絕大多數都是到都會區找工作謀生活 的,所以原民會也將非原住民鄉鎮市區定義為都會區。在山地鄉、平地鄉及都會區的人口比例變化,我們只能收集到2001年 以後的資料,但是也明顯反映:2001年,已經有33.8%的原住民離開 原鄉到都市居住,之後更多山地鄉與平地鄉的原住民相繼離開他們長 久居住的地方,到都會區謀職生活;到2014年這個比例已經達到 44.8%。山地鄉的原住民比例已經從2001年的37.1%下降到2014年的 30.6%,而平地鄉原住民比例則從29.1%下降到24.6%。當然,都會區 增加的原住民是從山地鄉及平地鄉離開到都會區的。

接著,我們檢視原住民的社會經濟地位及其與一般民眾3的差距的 變遷。2013年,有大專及以上教育程度的比例,在原住民佔19.5%, 而在一般民眾則是41.2%;只有國初中及以下教育程度的比例,在原住 民佔42.1%,但在一般民眾只佔27.3%。原住民高教育程度的比例低於 一般民眾達21.7%,而低教育程度的卻多出14.8% !我們進一步將這個 差距追溯到1966年(表2),赫然發現,過去近半個世紀來這個差距是 持續拉大的:也就是說,從1966年以後,當一般民眾只有國初中及以 下教育程度的比例在快速降低的時候,原住民降低的速度卻趕不上一般民眾;反之,當一般民眾有大專及以上的教育程度的比例快速增加的時候,原住民增加的速度也趕不上一般民眾!

通常,教育程度與職業位階是密切相關的—具有較高教育程度的 人多有比較高的職業位階。表3呈現原住民相對於一般民眾在比較高 的職業位階—民意代表、主管及經理人員、專業人員、技術員及助理
專業人員,以及比較低的職業位階—技藝有關工作人員、機械設備操
作及組裝人員、基層技術工及勞力工,和農、林、漁、牧業生產人員 的比例。2013年,較高職業位階民眾的比例,在原住民是13%,比一 般民眾的33%低21%;而較低職業位階民眾的比例,在原住民是52%,比一般民眾的31%高21%,明顯反映與教育程度類似的形態: 原住民的職業位階比一般民眾低很多。一些研究更進一步顯現,許多
原住民從事的是屬於勞力密集、低技術性、高危險性、流動性大及替 代性高的工作(林慶豐 1997;瞿海源 1983;中央研究院民族學研究 所 1983;楊士範 2005) 。例如,2014年原住民人口就業調查發現, 在就業的原住民中,近5%不幸在工作場所遭受職災。

進一步觀察,2013年,農、林、漁、牧業生產人員的比例在原住 民與非原住民之間差距不大(原住民7%,一般民眾5%),但是,原住 民7%的比例卻是從1966年的80%急劇下降的結果,此一現象呼應了 我們前面所做的分析,在1960年代資本主義更快速的入侵原住民社會 之後,原住民耕農、狩獵的生計經濟逐漸瓦解,從事這方面職業的比 例也在1970年代中期之後快速下降。表3將這三類職業比例的差距追 溯到1966年,也呈現與教育程度同樣的變遷:原住民職業位階比非原住民低的不平等是過去近半個世紀來越變越大的結果:也就是說,從 1966年以後,當一般民眾從事較高位階的職業—民意代表、主管及經 理人員、專業人員、技術員及助理專業人員—的比例在增加的時候,原住民增加的速度卻趕不上一般民眾;反之,原住民從事比較低位階的職業—技藝有關工作人員、機械設備操作及組裝人員、基層技術工及勞力工—的比例卻比一般民眾增加的快很多!

在資本主義長期發展的社會中,大多數人都沒有生產資料。因此,為了生存,他們需要出賣自己的勞動力並成為受僱者(反之,資本家則擁有私人的生產資料而可以當自己的老闆—不需要受僱) 。而在幾乎完全市場化、商品化的資本社會,要是找不到出賣自己勞動力的機會—也就是失業了,失業的人與其家庭的生活與生存將會遭遇極大的困難甚至處於絕境。在過去十多年中,原住民失業的比例是較一般民 眾更高而且不穩定的(圖3)。雖然這個差距到2010年之後開始縮小, 但是許多原住民就業者的工作並不是全日工作。例如,2013年原住民 就業調查(行政院原住民族委員會 2014a)發現,2/3的原住民就業者 希望增加工作時數,而原住民就業的工作有近20%屬於非典型工作; 也就是說,他們的工作時數每週少於40小時,或者他們是短期契約 工,或是派遣工作者,這個比例是一般民眾(5%)的4倍左右。

最後,我們來比較原住民與一般民眾的所得。2010年,原住民的 平均家戶所得約46萬,僅為一般民眾所得89萬的51%。2006年原住民的平均家戶所得則是42萬,佔一般民眾所得91萬的46%。有關歷史變 化資料,我們僅能找到1953年到1996年個人(不是家戶)所得的數據 (圖4) 。這些數據反映:從1950年代到1980年代中期之前,山地鄉與 平地鄉原住民個人所得僅及一般民眾的所得的很低比例(二成至四 成);而這個比例在1980年代中期之後就在上升中,也就是說,這個時 期,原住民個人所得在逐漸增加中,而且增加的速度比一般民眾個人所得增加的速度快。然而,我們認為,原住民所得的上升未必代表他們生存處境的改善,而是反映他們更為依賴商品化、市場化的資本主義經濟,並且無法藉由難以計算價格/所得的生計經濟維持生存。同時,原住民生計經濟的解體過程,也導致他們的家庭及社區支持系統逐漸崩解。進一步來看,在原住民被迫投入資本主義經濟、而家庭及社區支持系統喪失應有功能之後,一旦出現資本主義特有的經濟循環危機,如失業率上升/通貨膨脹,則這些危機將對他們帶來更為強烈的衝擊。

前面我們對台灣原住民族的教育程度、職業位階、失業率及所得,與一般民眾做了比較分析,也檢視過去幾十年兩者差距的歷史變遷。這些分析顯現,原住民的社會經濟地位明顯比一般民眾差,且差距都在惡化中,所得和失業率的差距雖在縮小,但我們必須再次指出,從資本主義入侵原住民社會的歷史過程中,原住民所得的上升是反映他們更為依賴商品化、市場化的資本主義經濟,而且台灣原住民 的平均所得約只佔一般民眾的五成左右(圖4),在資本社會中,是無 法跟一般民眾擁有相同的生活水平的;而原住民的失業率雖也下降, 甚至接近一般民眾(圖3),但他們從事不穩定或短期的非典型工作的 比例(20%)卻是一般民眾(5%)的4倍之高。這個處境與世界原住民 族的處境十分相似,因此我們一再強調:世界與台灣原住民族都同樣經歷被邊緣化的悲慘歷史。

 

六、被邊緣化情境下台灣原住民族的健康

 

我們在分析世界原住民族健康問題的時候,提到普遍存在於公共衛生文獻中的一個結論,即:一個人的階級與社會經濟地位與這個人的健康密切相關。因此,如同世界原住民的處境,台灣原住民因為階級與社會經濟地位的相對低落,他們的健康也必然與一般民眾水平存在明顯落差。這一節將主要以我們能取得的台灣原住民族平均餘命、嬰兒死亡率、主要死因標準化死亡率,以及總死因多餘死亡指數(山地
鄉相對於非原住民鄉)來分析。在討論這些數據之前,我們需要說明歷 史資料的不足之處。台灣從1971年政府開始收集的死因資料是我們了 解台灣民眾長期健康趨勢的重要資料庫,但是,這個資料庫並沒有註明個人的原住民身份,因此無法從個人層次的資料,分析原住民與非原住民在健康不平等問題上的歷史發展。然而,前面我們提過,原住民分別住在山地鄉、平地鄉及都會區,而住在山地鄉的原住民特別集中,比例也特別高,所以多數學者若欲研究原住民健康的長期變化趨勢,都以山地鄉作為「代理」 (proxy)原住民地區的變項。這個情況只有 在2001年之後,因為原住民族委員會開始對有原住民身份的人做死因 及其他健康調查之後,我們才得以直接在個人層次上分析原住民相對於非原住民的健康不平等狀況。但是,這個資料只有大約十年的歷史變化,因此我們假如要分析更長期的歷史變化,同樣仍須以山地鄉作為原住民鄉的代理變項。

山地鄉的原住民與台灣一般民眾在平均餘命的差距,也跟澳洲及 加拿大一樣,讓人怵目驚心(表4)。根據溫啟邦的研究(原作者提 供),2001-2004年,山地鄉男性原住民平均餘命是61.7歲,而一般民 眾則是74.2歲,差距是12.5歲;女性原住民則是70.8歲,相對於一般 女性民眾的80.1歲,差距是9.3歲。檢視歷史變化,男性原住民與一般 民眾的差距從1971-73年的8.5歲增加到1984-1986年的12.1歲、到 1992-1994年的13.5歲、再到1998-2000年的13.5歲、最後到2001-2004 年的12.5歲,基本上呈現嚴重的惡化趨勢,直到2001-2004年才稍有舒 緩。而女性原住民的平均餘命與一般民眾的差距,從70年代初期至 2001-2004年也是惡化的—雖然沒有像男性那麼巨大(Wen et al. 2004)。

山地鄉的健康狀況比平地鄉及都會區差(行政院原住民族委員會 2014b) ,因此,台灣總體(包括山地鄉、平地鄉及都會區的所有原住 民)原住民的健康狀況,應該比單是山地鄉的原住民好。確實,根據內 政部2012年原住民簡易生命表提要(內政部統計處 2014),全體原住 民的平均餘命比山地鄉高。2012年,全體原住民中,男性原住民的平 均餘命是66.3歲,相對於非原住民的76.4歲,差距是10.1歲,而女性 則是75.5歲,與非原住民的82.8歲差距7.4歲。往前推到2001年,男 性原住民平均餘命是63.5歲,與男性非原住民差距是10.6歲,女性是72.7歲,與女性非原住民的差距是7.2歲。換言之,過去十年多來,雖 然男女性原住民的平均餘命都增加了,但是在原住民與非原住民之間,男性的差距只有些許進步,而女性的差距反而稍微擴大了。

1998-2000年,山地鄉1,000個出生男性新生兒中,約17位在1歲 之前就死亡,而女性則約13位會死亡;這樣的嬰兒死亡率,大約是台 灣全體嬰兒死亡率的2倍左右,而且這個差距從1971-1973年之後到 1998-2000年就沒有多大的改善(表4)。原住民族人口及健康統計年報 指出,全體原住民嬰兒死亡率在2011年是7.4‰。再往前推,2001年 的全體原住民嬰兒死亡率是12.1‰,所以從2001年開始全體原住民的 嬰兒死亡率是有進步的(行政院原住民族委員會 2003)。不過,2001 年到2011年之間,原住民嬰兒死亡率平均也大約是非原住民的2倍左 右(行政院原住民族委員會 2003-2005,2007,2009-2012,2014b)。

 

與世界原住民族的平均餘命及嬰兒死亡率做比較的結果,台灣社會應該汗顏:台灣原住民族與非原住民在平均餘命與嬰兒死亡率的差距,與差距比較大的國家(如澳洲及加拿大因紐特原住民)同樣差,卻比不上差距比較小的國家(如美國、紐西蘭) 。也就是說,台灣原住民相對於非原住民的劣勢程度是在世界上屬於「末段班」的一群:原住民與非原住民之間健康不平等的問題更嚴重。 而比較原住民與非原住民的主要死因的標準化死亡率(圖5),也 一樣得到讓人怵目驚心的結果! 9個主要死因之中,毫無例外的,原 住民的死亡率都比非原住民高,而且有些高很多!例如,原住民慢性 下呼吸道疾病與事故傷害死亡率是非原住民的3倍,而慢性肝病肝硬 化則是4倍!再進一步分析,在1971年以後,原住民鄉與非原住民鄉 在總死因標準化死亡率的不平等狀況究竟是如何變化的?我們以「多餘死亡指數」 4來呈現原住民鄉與非原住民鄉健康不平等的問題。 「多餘死 亡指數」的高低顯露劣勢族群(如原住民鄉人口)比起優勢族群(如非原 民鄉人口)的「劣勢程度」 。以圖6為例,1996-2000年,山地鄉男性的 「多餘死亡指數」是55.9%,這表示,假如山地鄉男性的死亡率與非原 民鄉一樣低,則原民鄉男性總死因的死亡的人數中,有55.9%是「多餘 的」或是「不該死的」 。多餘死亡指數越高,就表示原民鄉與非原民鄉之間的健康不平等越大,也表示原民鄉相對非原民鄉的劣勢程度越嚴重。 

圖6及圖7所隱含的政治經濟意涵十分重要。前面已經提出我們對 推動原住民健康研究的主張:我們認為,假如要找出原住民族健康極弱勢的根源,必須以歷史的、政治經濟學的視野,直搗問題的核心— 研究資本主義生產方式及生產關係對原住民健康的影響。而圖6及圖7 的資料,為這樣的研究提供了一些重要的基本素材。如前文所述,資本主義對原住民族社會的入侵,造成原住民族原有自給自足的生計經濟的快速瓦解,逼得原住民必須離鄉背井,向外發展;而這個困頓的
生命過程,也使原住民族多數人都受到前所未有的生命挑戰。但是,在原住民中,那些群體、在什麼時期特別受到衝擊呢?

首先,圖6及圖7反映:所有不同性別及年齡層群體都受到衝擊— 他們相對於非原住民鄉對應群體,都有20%以上的多餘死亡指數。其 中,圖6顯現,男性在1980年代初期起,就受到重大的衝擊(多餘死亡 指數升高),到1990年代末期、2000年代初期是衝擊、傷害的最高峰 (多餘死亡指數最高峰)—這正是台灣開始更快速市場化、商品化、資 本主義化的時期—尤其是1980年代末期的新自由主義的興起。其次, 圖7顯現,各年齡層中,青壯年群體(25-44歲)是受最大衝擊與傷害的 (1981-1985年之後多餘死亡指數就維持在80%左右—比其他年齡群都 高很多)。換言之,似乎男性與青壯年是在資本主義入侵原住民族社會、而整個族群必須奮起「應戰」的過程中,處在最前線的、最直接受 到衝擊與傷害的群體。5 其三,圖7中另一個值得注意的現象是:65歲 及以上的年齡層—相對其他年齡層—反而受到的衝擊及傷害最小(多餘死亡指數相對其他年齡層最低) ,很有可能這個年齡層的多數留在原鄉,因此受到資本制度的傷害相對比較小。

前面我們以平均餘命、嬰兒死亡率、標準化死亡率以及多餘死亡指數來分析台灣原住民與非原住民之間的健康不平等問題,讓人不意外的是,原住民族的健康是極度弱勢的,而且在過去半個世紀中,這樣的弱勢不是日趨惡化就是改善有限。然而,原住民的健康弱勢處境不僅於此。上述健康指標是以人生的終點—死亡—作為測量標的,而原住民在死亡之前的種種病痛、心靈的傷害、生活品質的低落是無法在這些指標與統計資料中呈現出來的。另外,過去的調查研究發現,原住民有些疾病的盛行率比非原住民高很多,如高血壓、糖尿病、腸道傳染病、肺結核、痛風、酒癮、精神失序及其他急性、慢性疾病等 等(吳聖良等 2001;葛應欽等 1994;燕尾厥 1997;張朝琴 2008; 蔡友月 2009)。同樣的,這些疾病盛行率的統計數字也無法反映這些 疾病對原住民所造成的難以計數的病痛、心靈傷害以及低劣的生活品質。

另外,本節歷史視角的分析是以量性資料為基礎,對過去幾十年來原住民的健康變化進行十分粗略的探索。台灣有關原住民健康長期歷史發展的研究不多、也缺乏系統的分析,而對於原住民更早期的健 康狀況,劉士永(2001)及范燕秋(1998)的研究發現,原住民在日據殖 民時期之前,他們的健康反而是比漢人更好的。可惜我們沒有長期歷史發展的資料,可以比較資本主義入侵之前及之後原住民健康長期的變化。然而,從資本主義入侵台灣原住民社會之後原住民族遭遇文化流失、被邊緣化、甚至種族滅絕的悲慘歷史,加上公共衛生健康不平等的研究中有關人口群的社會經濟狀況與其健康有著密切相關的結論,我們可以大膽假設:台灣原住民的極度健康弱勢的歷史發展應該始自資本主義的入侵。這方面的研究需要更多研究者的投入。

七、 極度弱勢的台灣原住民族健康:主流詮釋及另類批判 分析

如同我們對西方學術界的質問,我們也對台灣學術界提出完全一樣的問題:台灣學術界如何看待、如何詮釋前面我們分析的、不公不義的、台灣原住民族健康極度弱勢的問題?經過許多學者的努力,目前台灣已經累積了很多研究台灣原住民健康的文獻;這些文獻對這個問題的詮釋,也與西方文獻一樣,大約可以分三類: (1)責怪受害者: 認為是原住民個人知識、不健康生活型態或行為造成; (2)原住民面臨 的、不利的結構性因素造成; (3)更根本的資本主義的生產方式及邏輯 是其背後的主要力量。

台灣公共衛生學術界受到西方學術界實證主義哲學思維的影響很 深,同時許多學者是在行為主義(behaviorism)的重鎮—美國—接受博 士教育,所以責怪受害者的、用個人行為或生活型態來解釋絕大多數健康問題的分析在台灣公共衛生學術界相當「流行」 。很多公共衛生學者研究健康問題的時候,時常缺乏批判的觀點、並歸因於個人的因 素—尤其是個人的生活型態(lifestyle)或個人行為(individual behavior)。同樣的,台灣許多有關原住民族的研究,也多把原住民健康的問題歸咎於他們不良的生活型態或不健康的行為。例如,多數台灣學者對原住民健康問題的分析偏向個人知識、觀念、習慣或行為,而較少提及 結構性的限制(曾妤珊 2008) 。這些個人因素包括抽菸、嚼檳榔、喝 酒、睡眠習慣(不足或太多) 、不注重個人及環境衛生、有病不醫、迷 信偏方等等(如:趙善如等 2007;彭玉章等 2006;周碧瑟、彭如仙 2001;李孟智 1981) 。這些學者最常用的說辭是:風俗習慣、生活習 慣、生活型態、飲食習慣、個人衛生習慣不良或不佳。甚至在含有重 要政策意涵的《2020國民健康白皮書》 中關於原住民一章(呂淑妤、武 湃.卡那紹 2008)—由一群研究原住民健康的菁英學者及投入原住民 公共衛生的一線工作者執筆,並由衛生署代表、政府官員參與諮詢,是篇頗有政策代表性的論文—居然也提出「影響健康因素有一半可歸因個人不良生活方式」 (p.242)的理由來詮釋原住民健康弱勢的問題。而 因此他們認為紓解的方式是「從減少知識不平等做起」 (p.242)。這些責 怪受害者的詮釋,其缺憾是去歷史、去政治經濟學的論述,並最終導致對原住民的污名化。

當然也有學者關注到結構性的問題。例如,十多年前,胡幼慧等 學者(1989) ,在一篇十分重要的、研究台灣山地鄉死亡型態與趨勢的 論文中,對原住民健康弱勢的問題批判性的指出: 「工業化所引起之社會解組問題,其中包括了各種與遷移、工業社會適應、職業災害、人際關係解組、疏離等﹝相關的問題﹞」(p.150)是原住民族健康不如一般 台灣民眾的主要原因。其他學者也提出經濟發展落後、性別、教育、醫療資源不足、經濟壓力、隔代教養、社經地位不平等、年齡、婚 姻、職業位階等等結構性因素(如:趙怡惠 2003;趙善如等 2007; 彭玉章等 2006;Wen et al. 2004) ,上面提到的《2020國民健康白皮 書》中的原住民一章也提到經濟及社會地位低落、快速社會變遷是原住民健康弱勢的結構性原因。總體而言,相對於責怪受害者的主流觀點,這些關注導致原住民健康弱勢的結構性因素的學者比較有批判性,也比較不會落入污名化原住民的陷阱;但是,就如我們已經指出的:這些結構性因素很多,四散在許多不同研究中,而它們之間更缺
乏理論的連結。

以我們所知,台灣有關原住民健康的文獻中仍然缺乏從歷史的、政治經濟學的視野,分析資本主義生產方式及其邏輯如何影響原住民健康的研究,但是有些研究者在他們分析的內涵中,已經多少含有這樣的視野。例如,我們認為,前述胡幼慧等學者提出的工業化使社會解組引發的種種問題,確實是重要的面向,只是她們沒有進一步指出,這些問題是資本制度入侵原住民社會所造成的矛盾的病症、而不是病因,問題的根源還是資本制度生產方式及生產關係與原住民族之間的矛盾。

又如,蔡友月對蘭嶼達悟族精神失序的研究(2009)發現,她所訪 談的達悟族精神失序病人,半數以上是在台灣本島發病的;同時, 95%的精神失序者是青壯年世代。但是她沒有進一步指出,這些青壯 年達悟族人正是經歷或成長於快速資本主義化時期的世代。她也沒有分析,她的研究結果正說明在資本主義衝擊蘭嶼原住民社會的過程中,種種存在於資本主義生產方式與原住民族生活型態之間的矛盾:
首先,隨著商品化、市場化的資本主義快速發展,達悟民族過去世世代代靠海、靠農維生的生計經濟被快速瓦解,達悟族人被迫出賣勞動力維生,而台灣資本主義工業化主要在本島發展,達悟族人也因此必須到台灣本島找工作,這就開始了他們在台灣本島與蘭嶼之間顛沛流 離、謀生存的命運。在蔡友月訪談的51位精神失序者中,清一色都有 因為工作或求學而必須遷移台灣本島的經驗。達悟族人,就如其他台灣原住民,教育程度比一般人低,因此他們在台灣的工作多是屬於勞力密集、低技術性、高危險性、流動性大及替代性高的體力工,惡劣的工作環境、極度的被剝削、收入比一般人低許多的狀況下,這些達悟族人遭遇種種挫折、承受巨大的壓力。其次,達悟民族生活最基本的支持系統—家庭及家族—也因為快速資本主義化而逐漸崩解。其三,達悟傳統部落社會也在資本主義的強力衝擊下,使酗酒及其相關的問題紛至沓來。這些生產方式與生產關係導致的種種矛盾,才是達悟民族精神失序問題的根源。若以歷史的、政治經濟學的視野來分析原住民族其他不同的疾病或健康問題,基本上,都可以找到這個根源。

 

八、結語

在本文中,我們以歷史的、政治經濟學的視野,分析世界以及台灣原住民族在資本主義入侵之後,出現的文化流失、族群最終被邊緣化,乃至種族被滅絕的悲慘歷史;隨後我們分析他們極度弱勢的健康情況,並且檢視西方學術界如何分析、詮釋世界原住民族健康極度弱勢的問題,以及台灣學術界如何分析、詮釋台灣原住民族健康極度弱勢的問題。西方或台灣學術界對原住民族健康弱勢的主流詮釋多是責
怪受害者的生活型態理論或個人不健康行為的理論,這樣的理論容易讓這些研究陷入污名化原住民族的不義境地;但是西方也有不少比較有批判性及反省力的學者(台灣比較少) ,提出原住民族結構性的限制導致他們的健康弱勢。而我們認為,既然原住民族被邊緣化,以及他們的健康變成極度弱勢的問題,源自資本主義的入侵,則我們對原住民族健康極度弱勢的問題的分析及理解就應該直搗問題的核心及根本—資本主義的生產方式及生產關係及其與原住民族之間的矛盾—例如剝削、階級不平等、國家機器的推波助瀾等等。

我們要特別指出,我們並不是鼓吹隔絕原住民社會於主流資本社會之外,回到當初資本主義尚未入侵之前的原始狀態,我們認為這是不可能的。我們認為,只有以歷史的、政治經濟學的視野,分析原住民族被邊緣化、成為健康極度弱勢的群體的「始作俑者」—資本主義生產方式與生產關係,方能理出這個問題的根源,只有這樣,我們才能正確看待這個歷史過程的不公不義,也才能進一步將我們的正確理解
付諸行動,改變這個不公義的現象。另外,我們也願意指出,凡是經濟規模越小、與資本主義主流文化差距越大的族群,受到資本主義入侵的傷害越大。除了原住民族,其他少數民族也可能經歷過、或即將遭遇類似原住民族的命運。當然,原住民族是受傷害最大的。 

事實上,英國及美國政府在1980年代初期開始推動的新自由主義 政策,是一個肉強食、給予資本最大自由、讓資本在全球四處流竄的政策。這個政策推動私有化、去管制化、去福利化等等措施,對全世界所有弱勢群體、少數民族、以及原住民族均十分不利,但是這個政策正在各國—包括台灣—被推動、進行著。在新自由主義下,資本的力量是強大的。為了保護原住民族、少數民族,及其他弱勢群體,避免他們繼續被強勢資本主義入侵、掠奪,世界各地原住民族、少數民族、弱勢群體以及站在這些弱勢群體立場的所有的人必須團結起來、組織起來,對抗掠奪性資本主義,找出更具人性、更公平、更尊重原住民族、更尊重少數民族以及其他弱勢群體的替代制度。另外,我們從歷史教訓中,深刻體會到一個事實:原住民族、少數民族及其他弱勢群體,最需要國家的保護,但是多數國家機器不但沒有盡到保護責任,甚至成為傷害原住民族的劊子手。因此,原住民族及弱勢群體運動,一定要特別注意監督政府,務必讓它盡到保護原住民族的責任。

原住民族的悲慘命運並不是不可逆轉的。我們已經看到,雖然歷經數百年的壓迫與剝削,全世界原住民族並沒有倒下來;反之,他們 的反抗運動方興未艾。台灣社會也在1980年代伊始,形成原住民族社 會運動。我們也相信,只有經過反抗運動,原住民族才能打造出自己的康莊大道、才能奪回自己命運的主導權、才能紮實的將創造自己的歷史的任務掌握在自己手中。

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