美國一個良心知識分子對醫療體系的控訴 / 陳美霞常務理事

本文為臺灣公共衛生促進協會 陳美霞常務理事 為《重病的美國：大疫情時代的關鍵4堂課，我們如何反思醫療、人權與自由》一書所寫的推薦序。

史奈德在他的「致謝」中自謙：這本書是他「從充斥種種問題的美國醫療體系逃出來的故事」，然而，以筆者多年對美國醫療體系及其與世界其他國家比較研究的了解，我卻認為，這本書是從更積極的角度，是作者身為一個良心知識分子對美國醫療體系的控訴。

讓我們先簡單分析美國醫療體系。美國雖然是世界最富強的國家，醫療體系卻是全世界最沒有效率的：美國人口占全世界人口的四%，全國總醫療保健支出卻占全世界總醫療保健支出的幾乎一半！在二○一八年，他們的醫療保健支出已經是三˙六兆美元這樣的天文數字。

美國的醫療體系是世界上市場化程度最深的。本該是治病救人的場域，卻變成醫療商品買賣、醫療資本家賺取利潤、華爾街投資家的最愛。美國也是西方已開發國家中唯一沒有全民健保的。醫療資本不斷擴張的結果，使得人們的醫療費用異常高，保險費也水漲船高，許多美國人買不起醫療保險。十年前，美國沒有醫療保險的人有四千六百多萬，歐巴馬上台後，推出「歐記健保」（Obamacare），協助美國人買保險，但目前仍有兩千八百多萬美國人沒有醫療保險。沒有醫療保險的美國人不敢生病，因為一旦生病就很可能傾家蕩產；有醫療保險的人也終日惶惶不安，因為保險不見得給付所有的醫療費用。

美國的醫療科技在西方國家首屈一指，但醫療體系無論在醫療服務的價格、品質、可近性、公平性、安全性等等方面，卻是二流的。美國人的健康以嬰兒死亡率及平均餘命評估，在已開發國家中敬陪末座。而過去五年來，美國人平均餘命處於停滯狀態，其中兩年甚至不升反降。

接著，讓我們將美國醫療體系與世界各國做個比較。醫療體系分兩大面向──財務支付制度及醫療服務提供系統，就此兩大面向分類不同國家的醫療體系，大致可分三大類：國家健康服務體系（National Health Service）、全民健康保險體系（National Health Insurance）、市場主導的醫療體系（Market-driven Medical Care System）。
　
擁有國家健康服務體系的國家包括英國、丹麥、挪威、瑞典等。這個體系最大的特色是，國家的健保財務支出主要來自政府稅收，而醫療服務提供系統也大部分是公部門。因此，這些國家的健保體系提供的醫療是一種社會福利、不是商品，人民不需繳保費，看病時基本上不需自掏腰包，也沒有部分負擔。這樣的體系把人民的醫療視為政府的責任，是人權，不是特權。因此，以多數人民的立場來看，此醫療體系是最文明的。

擁有全民健康保險體系的國家／地區包括加拿大、德國、法國、日本、韓國與臺灣。這個體系主要以社會保險支付人民的醫療，確保全民或大多數人民生病時可以得到基本的醫療支付，不至於傾家蕩產。但是，這些國家／地區的醫療院所基本上是市場化的、是要賺取利潤的，因此，它提供給人民的醫療，不是像第一類國家一樣的免費服務，而是商品；除了少數低收入戶及殘障者以外，民眾生病必須間接以事先繳健保費、直接支付部分負擔以及自費支付全民健保不給付的醫療服務的方式，購買他們需要的醫療商品。在這些國家／地區，醫療不是人權，是商品。這一類醫療體系的文明程度比第一類國家稍差，但比接下來要談的第三類好。

我在前文提過，西方已開發國家中，美國是唯一沒有全民健保或全民免費醫療的國家。美國的醫療體系是完全市場化的，醫療是一種買賣關係，有錢人可以買到好的醫療商品，沒錢的美國人不但買不到可以治療他們疾病的醫療商品，還可能會因為支付極高的醫療費用而破產。醫療在美國是一個特權，不是人權。以大多數（尤其中下階層）美國人的立場來說，美國的醫療體系可以說是全球最爛、最不文明的。
我一直認為，生活在全世界最貴、最沒有效率、最不文明、醫療品質又是二流的醫療體系底下，美國人民在尋求醫療服務過程中，必然會遭遇諸多困難與挫折，也必然因而怒火中燒。然而，我過去居住美國二十年的經驗裡，幾乎沒見過美國人集體反抗這個體系的不合理、不公義，因此常禁不住在心底嘀咕：「美國人民，你為什麼不生氣？」

千禧年代末，自美返台後的我在任教的成功大學公共衛生研究所開課，其中兩堂談美國醫療體系的政治經濟學分析，我想要以影片教學引發修課同學的興趣，在搜尋教學素材時，找到了美國著名導演麥克˙摩爾（Michael Moore）的紀錄片《健保真要命》（Sicko）。這部紀錄片把美國草根人物受健康問題、疾病所苦，尋求醫療服務過程中的挫折、痛苦、無奈、憤怒，展現得淋漓盡致。看完這部紀錄片，我才猛然醒悟：原來美國人並不是不生氣，事實上，他們的怒氣一直悶燒，有如活火山，只要有良心的人起來組織他們，隨時可以爆發！

距離《健保真要命》二○○七年在美國轟動推出後十三年，二○二○年，新冠病毒肆虐全球，美國的確診病例數及死亡人數高居世界之首。全世界的人萬分驚奇與不解：美國公衛醫療體系怎麼了？就在此時，本書作者史奈德不幸得了闌尾炎，接著又因美國醫療體系的種種錯誤與缺陷得了敗血症、命在旦夕，他在短短三個月間進出五家醫院，重病三個月，在幾乎是災難性的醫療過程中撿回一條命、「歷劫歸來」。在重病中，他「一邊感到強烈的憤怒」、一邊寫下一些筆記，「試圖理解所發生的一切」。正是這個強烈的憤怒（與《健保真要命》中生病的美國人同等強烈的憤怒！）和書寫支持他活下去，並在「逃離美國醫療體系」之後，寫出這本書。

史奈德是美國耶魯大學傑出的歷史學者，鑽研東、中歐及納粹大屠殺歷史，著作等身，他的書得過許多學術獎項。從這本書可看出，他是一位有敏銳觀察力與深刻分析力的知識分子，而且更重要的是，他有反省力、有良心。第一個小孩誕生時，他正在維也納做研究，與妻子一起上當地福利體系提供的免費生產課程。當奧地利人告訴史奈德他們有「兩年有薪育兒假」，他防衛性地回以美國大學也給予他妻子「相對不錯的」三個月「無薪育嬰假」，沒想到奧地利人聽了很吃驚，答以「這根本不夠呀」、「美國福利制度似乎不太文明呢」。史奈德因此突然覺得自己「很丟臉」，羞愧地反省：他覺得自己在美國反正沒有比別人差，就心滿意足，於是就看不到美國醫療體系有多糟糕，更看不到它其實可以變得更好。他又進一步自省：就是這種遍及美國的心態，使得美國的福利制度、醫療體系的問題長久無法改變。正是史奈德的反省力、知識分子的良心，督促他有系統地寫出自己在醫療體系的經歷並出版。他知道，雖然自己「從充斥種種問題的美國醫療體系逃出來」，但還有許多人「至今仍深陷其中」，而且在新冠疫情下，這個惡劣環境可能變得更糟糕。

史奈德根據他在美國醫療體系治療闌尾炎及肝臟感染的親身經歷，加上對照在美國與在國外生產的經驗，用關鍵四堂課的方式闡述、分析美國醫療體系：第一堂論醫療應該是人權還是特權？第二堂質問：在利潤至上的醫療體系下，美國小孩從出生到長大成人的過程中，到底有沒有自由？（他指出，沒有好的醫療照護、沒有健康，就沒有自由）第三堂則指出，國家假如沒有提供人民應有的資訊及知識，甚至掩蓋真相，則人民沒有自由可言，更揭露川普總統許多掩蓋真相、隱瞞新冠疫情的嚴重度的行徑，嚴厲批判他以威權主義治理美國，進而威脅到人民的自由，甚至生命。最後一堂課，他以美國總統佛蘭克林的話「社會的病，就藏在大官的巨額薪酬和贊助之中」為引，批判在利潤與市場主導的美國醫療體系下，醫師地位大幅下降，再也沒有發言權與決定權，被保險公司及私人資本左右。史奈德認為，一個好的醫療體系，必須把醫療重新交給醫師。

美國在二戰後一直是資本主義世界中的霸主，再加上西方主流意識形態的影響，世界各地絕大多數人對美國的想像是：「美國方方面面都強，醫療體系也必然超好。」然而，在新冠疫情下，美國醫療體系幾乎完全無力保護人民的健康與生命，讓人們開始反思，原來自己過去對美國醫療體系的想像，與現實的差距是巨大的。正是在此時刻，聯經出版公司團隊有眼光與格局，理解到史奈德這本書的重要性，在美國出版後數個月內火速將之翻譯出版，為臺灣公衛與醫療的民眾教育做了令人激賞的功德。

本書短小精幹，中文翻譯順暢，讀者只要撥出週末一天半天的時間，就可以閱讀完畢。讀者若想更進一步了解美國人在醫療體系中的掙扎，看完本書，不妨再觀賞《健保真要命》這部二○○七年在世界最重要的坎城電影節首映時，獲得當場兩千位觀眾起立鼓掌長達十七分鐘的紀錄片。《重病的美國》與這部紀錄片，都代表美國草根民眾對醫療體系的悲歌與控訴，透過它們，我們能破除誤解與想像，更全面、真實地理解美國醫療體系，也更了解美國的問題。