陳美霞
繼半年前震驚台灣社會的署立醫院採購弊案之後，近日署立新營醫院北門分院又發生同樣震驚台灣社會的、大火奪走13條病患人命的事件。這場大火發生在署立新營醫院北門分院委外的護理之家，總統馬英九立即要求衛生署檢討：“國家辦的醫院是否適合委外？”
馬總統敏銳察覺署立醫院大火事件的原因可能是“委外”。然而，筆者認為，“委外”恐怕只是署立醫院問題的表象；我願借媒體一角，坦誠指出一個政府及台灣社會長年不願、或不曾面對的真相：是過去二、三十年來國家的鬆綁政策，陷署立醫院於不義。這得從台灣的政治經濟發展史談起。
1950、60年代，台灣的政治經濟採進口替代政策，基本上實踐國父孫中山民生主義“節制私人資本、發達國家資本”的原則。然而，這個政策維持到50年代末，就轉向出口導向政策；從節制私人資本轉向鼓勵私人資本。這樣的政策經過60、70年代的發展，私人資本逐漸興起。到80年代中、末期，總統李登輝上台，台灣開始全面推動新自由主義、鬆綁、民營化的政策，至今。
署立醫院的歷史發展是在上述台灣政治經濟發展的脈絡下進行的。1950、60年代，當台灣還遵循著“節制私人資本，發達國家資本”的經濟政策的時期，政府對醫療體系的發展重點是公立醫院的建設；在政府的大力支持下，公立醫院，尤其省立醫院—署立醫院的前身，是當時台灣醫療體系的主力，它們提供台灣民眾—尤其弱勢群體—價格低廉的醫療服務，在全民醫療與健康維護的集體事業扮演十分重要的角色。
署立醫院的優勢維持到60年代末期及70年代，才因為政府改採“鼓勵私人資本”的經濟政策而開始有些逆轉，越來越多私人資本在政府的鼓勵下，投入醫療體系。然而，是在80年代中、末期，政府對署立醫院的支持明顯逆轉，開始推動“鬆綁”政策：一方面對署立醫院的補助開始大幅降低、並且進一步要求署立醫療機構自負盈虧；例如，政府的補助款佔署立醫院總收入的比例從70年代之前的8成以上，之後不斷的下降，到1999年的3成，再到2010年的1成多！另一方面卻以租稅優惠、醫療發展基金補助、及社會醫療保險資源的分享等等政策，刺激及鼓勵私人及財團資本投入醫院的創建。因此，大量私人及財團資本不斷投入醫療市場，私立及財團醫院蓬勃發展，無論是醫院數、病床數、或醫事人員數都急遽竄升，高高淩駕公立醫院之上；這個趨勢在90年代之後更是變本加厲。極度市場化、競爭異常激烈的台灣醫療體系於焉形成。
正是上述國家的鬆綁政策，逼得原本以提供服務、而不是以營利為目的的署立醫院，在競爭極度激烈的醫療市場中，為了存活，必須不斷的擴張，與私立或財團法人醫院拚業績、搏資本、爭市場。為了降低成本、增加收入、提高經營效率，許多署立醫院不得不將成本效益不高的部門科室委外、或如署立新營醫院北門分院、將部分建築委外改設護理之家，以減少採購及人事成本、收取租金，美其名為“多角化經營”。
“委外”只不過是署立醫院問題的冰山一角。政府過去二、三十年來對署立醫院一路棄守的鬆綁政策，將原本作為國家健康維護體系之一環的署立醫院丟置你死我活的醫療市場中，署立醫院難以適應，長年處於經營困境，員工多數士氣低落，不知為何而戰，無法留住優秀的醫療人員，例如，署立醫院醫師缺額率十分高，有些竟然高達四成以上！許多署立醫院一方面為了生存必須擴大經營，另一方面為了提高利潤率必須設法降低成本，於是，僱用薪水及福利支付比正職人員低很多的約聘人員成了降低成本的“良方”，例如，署立醫院護理人員的約聘比例平均佔五成，約聘人員流動率高，署立醫院因此缺乏穩定的人力投入。就這樣，署立醫院長年處在惡性循環的困境中。
署立醫院從1950到70年代意氣風發，為台灣維護全民健康的集體事業立下汗馬功勞，落到如今弊案纏身、背負大火奪命之責這步田地！孰令致之？本文從台灣的政治經濟及醫療發展史分析，指出，是政府過去二、三十年的鬆綁政策，使得署立醫院陷入“我不殺伯仁，伯仁卻因我而死”的不義處境。
公立醫療機構在全民健康的維護與促進佔有十分重要的、私立醫療機構無法取代的角色與功能。而署立醫院是全民珍貴的資產，是基層醫療及公共衛生體系極為重要的一環。既然是國家二、三十年的鬆綁政策，陷署立醫院於不義的困境，解鈴還需繫鈴人，國家就有義務協助署立醫院掙脫這個困境。我們呼籲，被馬總統要求負責檢討的衛生署，與署立醫院員工共同耐心的、智慧的、有魄力的、從更根本的方向面對、解決上述問題，更應該以史為鑑，萬不可重蹈覆轍，將署立醫院丟擲醫療市場，任其自生自滅。