《衛促會新聞稿》4/7 世界衛生日後，台灣如何面對醫療市場巨獸

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台灣公共衛生促進協會新聞稿 2019.04.08

4月7日是世界衛生日，三十多年前在根絕許多重大傳染病及重大公共衛生問題上，台灣曾是世界衛生的模範生。但三十多下來，台灣的衛生預防工作卻退居二線，變成以治療為主、衛生預防為輔的本末倒置處境。而現今以治療為主、揚名國際的台灣健保，真能捍衛、保障全民健康嗎？

這幾日報紙刊出國民醫療保健支出衝破1.1兆元，並暗示健保支出占比增加，台灣可能需面臨健保保費調漲壓力。健保保費每隔幾年就會被提起，早已是不新的新聞。事實上，健保總額的支出每年都是調漲的，調漲幅度約2.5%~4.5 %，今年漲幅是 4.217%，健保總額支出已經衝破7,000億元。然而，社會面對不斷上漲的健保總額，主流聲音 :

人口老化、醫藥進步、新藥技術昂貴，費用一定高漲，在所難免。
要減少費用，要改變民眾做好自我健康促進，以減少醫療資源使用。
要改變民眾就醫習慣與求醫行為，不要濫用健保與醫療資源。
上述聲音彷彿代表民眾沒管理好自己健康、沒控制好自己求醫行為，是健保總額上漲的根本原因 ?

衛促會認為，醫療市場經濟主導下，全民均健難以實現。

健保總額每年調漲，大型醫院仍喊經營不易，但擴建醫療大樓、院區與擴充儀器設備卻是同時進行。
從近年衛福部公布醫院財報資料，可看出醫療產業前景，不少知名電子產業也跨足醫療AI市場。
根據天下雜誌調查，2017年長庚醫療財團法人的稅後純益近200億元，在所有服務業排名第四。當然，持續投資、擴充的醫院並非僅有長庚，為了在醫療市場上占有一席之地，幾乎所有的醫院都盡其所能、使出混身解數地做著相同的事。
沒有人想要落入生病而又得不斷求醫、回診的狀態。但在醫療市場的競爭環境，論件計酬、營利導向模式下，使得所有人都被資本俘虜，各醫療院所只能拼業績、搶占市場份額，所有人都陷入想健康，卻落入醫療和不斷就診的困局。

衛促會指出，國健署、食藥署、疾管署及各縣市衛生局所人員努力做疾病預防、健康促進，但中央至地方，這些公共衛生單位的人力與資源遠遠不如醫療單位，公共衛生資源占國民醫療保健支出長年不到5%。因此，公衛人員常為達目標數，疲於奔命，自顧目標數不暇。造成公衛人員既與民眾關係疏離，更無法深入了解民眾健康問題，進行有效的預防工作。

衛促會進一步分析，造成現今台灣公衛醫療體系樣貌的根本原因為1980年代以降的醫療市場化與公衛醫療化相關政策所致。

1980年代，公衛醫療政策大轉彎，鼓勵、獎勵私人資本投入醫療，大開醫療市場化之門，大型私人資本醫院因而興起，在醫療市場上縱橫馳騁，此舉，也影響到預防為主的公共衛生，最顯著的就是防癆體系與基層衛生所的醫療化。
至今，醫療市場競爭環境下，各醫院診所人在江湖身不由己，無不爭取門診、急診份額，以在市場上占有一席之地，不致於慘遭淘汰。
醫療市場發展在前，全民健保立基於此，健保成為醫療市場巨獸的保證餵養。在醫療市場逐利、競爭的環境下，健保總額只能不斷地增加，各醫療院所身在市場只能持續競爭，往集中甚或壟斷之途前進。資本競爭一視同仁，公立醫院也無例外，被迫身陷醫療市場，淪為自負盈虧、甚至委外辦理，醫療公共責任退卻。
另外一方面，無市場利潤可言的公衛預防是持續衰弱、式微，不僅人力資源大不如前，基層公衛人員面對仍是龐大的全民健康工作，成為多且繁重的目標壓力，難以真正協助民眾健康改善。
在市場經濟與個人主義下，民眾的健康最後僅能交給個人的飲食習慣、個人的運動習慣，努力不要成為不良健康行為者，國家社會力求個人意志力、行為對抗治療為主、不利於預防疾病的環境，全民實在難以均健。預防失守後，民眾落入疾病狀況，繼續放任醫療市場巨獸鯨吞蠶食，全民健康前景堪憂。

圖二、歷年國民醫療保健支出、全民健保支出、家庭自付醫療保健支出
(根據衛生福利部2017年國民醫療保健支出統計資料繪製)

公衛醫療體系的轉型正義 ?

短短三十多年，台灣公衛醫療產生的巨大變化，深刻影響全民健康。現今常聽到公衛醫療人員面對醫療與公衛亂象與民眾自身健康問題時，總是無奈自求多福。

全民健康要能徹底擺脫醫療市場經濟困局，唯有洞視、分析醫療市場化、公衛醫療化之歷史與根本問題。如同衛促會多年來努力不懈，透過各種公衛醫療議題倡議、研究與教育，呼籲政府及社會共同面對與扭轉重醫療、輕預防的公衛醫療體系。

衛促會於世界衛生日後再次跟政府與社會呼籲 :

一、台灣若要再度擠身世界衛生之列、成為世界衛生的模範生，需要正視上述台灣公衛醫療體系的歷史沉痾，醫療市場化才是健保支出不斷上漲的元兇。
二、需要進行公衛醫療體系的轉型正義、全民公衛教育，讓台灣民眾認識公衛醫療體系的問題，有知的權利，漸而形成民間草根力量來翻轉重醫療、輕預防的制度。
三、國家社會資源的配置應逐步調整。在預防端，逐年增加公衛資源與人力，給予基層公衛單位足夠的武器，重建社區健康防護網。在醫療端，逐年調整預算比例用於改變既有醫療模式與就診次數的論件計酬方式，並建立家庭醫師制度。另，搭配全民公衛教育，做好分級醫療的民眾教育，將家庭醫師、分級醫療的政策理念真正落實到社區之中。
四、國民醫療保健支出一兆元以上，公衛卻占不到5%，醫療卻占90%以上，如此重醫療、輕預防的制度性問題，政府應該要有扭轉此問題的短中長規劃。如同世界衛生組織早早提出的呼籲 : 基層公衛保健，過去重要，現在更重要!