台灣公共衛生促進協會去年初就開記者會,指這次疫情中,基層衛生所人員既要維持社區健康促進、預防篩檢業績,還得賣口罩、發防疫手機給居家簡易者等繁雜事項。衛促會呼籲應立即規劃社區醫療群成為社區分流前哨,例如指定專責診所、監測症候群大數據,做社區照顧的風險預警;也建議配合防疫需要調整績效指標、門診等業務,讓基層衛生人員安心協助隔離者,「結果中央回應『都已經做好了』。」
一名衛生所第一線人員即對《報導者》透露,現在衛生所人員幾乎是沒有武器、卻要面對看不見敵人的情況。除得做繁重的疫調、自行消化理解瞬息萬變的防疫政策、承受民眾的投訴罵聲,且除非少數上級特別指示,否則掛在身上的食安、癌症篩檢、登革熱防治等五花八門業務一項都不會少。而衛生所還在沿用20年前台灣僅1,800萬人口時的人力編制,六都的衛生所人員,一個人甚至得扛2萬名民眾的公衛業務;遇疫情突發狀況難以負荷,更無法排除雜事,專心思考如何做社區整備。該名人員說,這次疫情其中一項任務,是要將居家隔離通知書送到隔離者家中親簽,為避免汙名化,衛生所人員不能穿隔離衣或防護裝備。「大家都很怕,只好自己買面罩、雨衣,深怕一人中獎癱瘓全衛生所。」衛生所業務是責任制,這幾天疫情嚴峻,有人送完單已是半夜,還不敢回家住以免傳染給家人。

報導者報導網址:  https://reurl.cc/8yQ75R

2021/5/17
文字
 曹馥年
攝影
 楊子磊 鄭宇辰 余志偉
共同採訪/陳潔

「我和我的同事聯合投書《新英格蘭醫學》雜誌(The New England Journal of Medicine),呼籲面對此一新型態病毒(COVID-19),西方世界長久以來『以病人為中心的醫療模式』需要改變成『以社區為中心的照護模式』。發生在我們身上的(教訓),就是以醫院為主體的血淋淋例子,應該要發展居家照護以及流動診所,避免再將更多症狀輕微患者帶到醫院傳給其他人。」這是義大利貝爾加莫(Bergamo)若望二十三世醫院(Papa Giovanni XXIII Hospital)重症監護病房重症醫學醫師米爾科・納科蒂(Mirco Nacoti),去年(2020)4月在義大利成為全球疫情風暴中心時,接受《報導者》採訪時,給我們的忠告。

不料,一年後的台灣也面對與義大利同樣的危機:保衛醫院急重症資源,預防病毒在社區急速擴散。但在社區防疫網絡建置上,卻一直是民間熱、政府冷的狀態,感染症醫學會前理事顏慕庸一年前即提出社區流行動線管制規劃的建議,也因國內疫情穩定淪成紙上談兵。如今疫情炸鍋,指揮中心今(5月17日)緊急與醫師公會、各協會開會討論,號召基層醫師,整備社區醫療人力與廣設社區篩檢站。

不到10天,台灣COVID-19本土病例從+0攀升到+333,雙北升至三級疫情警戒。晴朗午後,原本熱鬧擁擠的西門町商圈的人潮稀稀落落,一週前仍因母親節聚餐一位難求的餐廳門可羅雀,甚至拉下鐵門。街頭人潮似乎一口氣湧進了篩檢站與醫院,台北萬華等4個社區採檢站大排長龍,等不及的便轉往急診。部立桃園醫院急診有7成病患是來採檢,各大醫院急診採檢量遽增5到10倍,人力嚴重緊缺,不乏醫護已48小時沒休息,還得承受不耐久候的民眾咆哮謾罵。

台北市長柯文哲坦言,社區感染已是現實,疫情高峰恐怕還沒到,「這代表傳統疫情調查已經無效,再去看確診者的足跡也無意義,現在的大戰略是感染的人不要再傳染給他人。

病人若都往六大傳染病防治醫療網送,醫院會被衝垮

「現在急診壓力非常非常大,不趕快好好處理,恐會有醫院爆開,」振興醫院感染科主治醫師、台灣感染症醫學會前理事顏慕庸受訪時疲憊地說。

當病毒進入社區,亟需社區基層醫療先行把關,擔負分流、篩檢與輕症隔離任務,精準分配醫療資源,守住醫院醫療量能。過去一年多來,無論民間、醫界皆再三提出未雨綢繆、建置社區醫療防疫模式的建言,但回應有限,甚至被視為無病呻吟。

18年前的SARS,顏慕庸第一位響應號召,到已封院的和平醫院支援。當時多名醫護人員因抗疫殉職,院內感染控制至關重要,最後是透過病患到院前分流、汙染分區的動線管制,再藉由每個區域節點皆設酒精乾洗手等措施,保護醫護免於染煞、避免病患與家屬院內感染,阻斷「社區─醫院─社區」惡性循環,成為抗煞成功的基礎。

「醫護第一、病人次之,先顧好醫護再處理病人。」保住醫護,就能保住能救更多人命的醫療量能,顏慕庸說,因應COVID-19病毒發病前即可傳染的特性,台灣醫院去年雖發展出緩衝區設置簡易專責病房、醫院入口設酒精節點的「進階版動線管制(enhanced traffic control bundling, eTCB)」,阻斷疾病傳播,但醫院的防火牆恐已擋不住在社區急速擴散的病毒。

台灣一年多來能守住防疫,顏慕庸認為是因外圍做好邊境管制,民眾戴口罩、以酒精乾洗手阻斷環境媒介傳播。當然不是每個人都百分百遵守,因此可能有零星社區個案,也不意外有確診者輸出,但基層醫療、醫院eTCB動線管制等條件,皆讓疫情擴散零容忍。未料短短幾日,台灣已面臨必須應對社區大流行、避免醫療崩盤的階段。顏慕庸建議,現階段應建置醫療總體分流,布建重症醫療、地區醫院到基層社區居家醫療網絡。依照eTCB分流管理精神,全國六大傳染病防治醫療網的各區指揮官,下轄的醫學中心與區域醫院組成醫療重症應變團隊,長照、社區醫院、基層醫療的社區醫療則負責病患到院前分流。他提醒:

「如果所有病人都往收治網衝,再大的醫學中心都會被衝破。」

「長照B據點」+「社區醫療群」做樞紐,可分攤醫療能量、當疫情防火線

指揮中心與醫師公會、各協會今天討論醫療人力整備與廣設社區篩檢站的可能性。總指揮官、衛福部長陳時中表示,希望號召更多醫療人力做社區與醫院的採檢,並討論保全醫院量能、降載的共同指引,避免少數醫院衝量。

目前在台北市中興醫院、和平醫院、剝皮寮、仁濟醫院舊址設置的4個快篩站,截至昨天(16日)共篩檢2,274人、陽性有245人,陽性率達10.8%。台北市醫師公會常務理事、耳鼻喉科診所醫師洪德仁表示,「目前看到的狀況是,快篩出來的結果,與PCR的結果一致性很高,」這代表快篩效果好,且有其重要性,目前除了台北市以外,新北、宜蘭也開始陸續設置社區篩檢站。

醫師公會開始協調基層醫師加入協助社區篩檢站的行列。洪德仁表示,耳鼻喉科醫學會已有超過300名醫師表示願意投入第一線:

「除了快篩,有為數不少的輕症、無症狀確診民眾,進入集中檢疫所觀察,也會需要基層醫師協助評估;近期等疫苗開始陸續到貨,勢必也會開始搶打,初步也規劃讓疫苗在診所、衛生所接種,開拓更多接種點。」

顏慕庸強調,社區基層醫療此時非常重要,可以把社區篩檢站視作樞紐(hub),結合社區醫療群,扮演總體醫療到院前分流的角色,往下承接社區民眾需求,往上連結急重症醫療轉診。萬一社區發生大流行,即成為輕症無法返家患者的大型收治場所,既能保護基層醫護,也讓人力資源與防疫物資有效運用。現在外界雖有封城防疫的聲音,但顏慕庸認為可進行的是「防護型封鎖的界線」,以目前每個國中學區有一個長照B據點的基準,在現行行政區下劃設封鎖的「次分區」,展開跨區、跨縣市聯防,「分愈細愈好管理」。

當一個次分區內的社區發生群聚現象,即以群聚點為中心劃設熱區、暖區、冷區,週邊次分區則切割管理,民眾可於該分區內活動,雖不能跨區移行,但生活機能充裕,不會有被封鎖或被關在家裡的感覺,村里鄰的守望相助隊則維持這道防火牆。如有暖區、冷區民眾發病,社區篩檢站可發揮篩檢、收治、轉診作用,由救護車移往熱區的醫療院所。「台灣以現有400所國中(建置篩檢站樞紐),結合當地的社區醫療群,可能是我們將來社區防疫非常重要的機制。」

因應確診人數攀升,目前指揮中心設置有護理人員24小時進駐的「加強版集中檢疫所」,現已安置100多名無症狀或輕症者,做為與社區區隔的緩衝區。萬一發生社區大流行,顏慕庸認為學校也可作為大型輕症收治場所,例如操場可設置社區篩檢站,分層、分樓、分棟的校舍易於eTCB動線管理,大型運動中心等也可運用。

不同的危機:「SARS是醫院滿到社區,現在是社區滿到醫院」

顏慕庸這套社區流行動線管制的規劃早在去年就提出,也不乏醫界與公衛學者從去年疫情爆發之初就不斷呼籲超前部署、建置社區防疫。但當時台灣疫情防治有成,居安思危的建言鮮少被採納,甚至被視作烏鴉。但肩負社區防疫樞紐的基層醫療,看在第一線從業者眼中過於鬆弛,當無症狀感染者在社區出現,政府欠缺事前防範,只能跟在迅速擴散的疫情後面跑。

公共衛生理應組織社區資源,為公眾預防疾病、促進健康,但發展社區健康照護,卻是民間熱、政府冷。

曾任921重建委員會執行長、長期投入社區總體營造的嘉義縣新港鄉「小鎮醫師」陳錦煌去年4月發起「COVID-19全國社區防疫行動聯盟」:

「我們這些基層開業醫師,不能只是看著中央境外隔離做得很好。要思考:當大量病患產生,守在第一線的我們怎麼擔負責任?醫療體系如何因應?這個病,7、8成是輕症或無症狀,若都送負壓病房馬上就滿了,一定要分層照護。」

陳錦煌的構想是由下而上,以鄉鎮區公所為範圍,成立以「健康社區」生活共同體為基礎的「社區防疫行動聯盟」。整備各社區中公、私及專業者的既有防疫資源,特別關注單老、雙老、隔代、貧困、外籍看護工等弱勢家庭及個人不足之處。覺察社區中場所、機構或生活習慣可能造成的感染之風險,規劃及早介入。同時以社區生命共同體的理念,加強關懷社區內被檢疫、隔離的個案,教育鄉親理解他們生活的受限,是要換取社區整體的健康安全。

陳錦煌也建議,指揮體系除了中央與地方政府,也應設置能最快達到上情下達效果的鄉疫情指揮中心。社區成立涵蓋衛生所、民政、社政、警、消的「社區防疫行動委員會」,串聯社區醫療群基層醫師,早期發現疑似患者,隔離並就近診斷,中重症以上轉至區域或醫學中心,無症狀、輕症以及出院恢復期的患者留在社區,一人一室居家醫療,結合遠距醫療追蹤,減少進入醫院。

社區防疫行動聯盟去年舉辦多場線上論壇,向國外過來人吸收抗疫經驗,「民間很積極,不過政府不太聽我們的建議。談這些東西有時會被笑,說那時又沒社區感染,談這些會不會造成恐慌、言之過早、無病呻吟?」最後只得靠有心社區自行組織。

「這些流程都要事前演練、設備人才要事前準備、且每個鄉鎮有各自特性,沒有一套通用標準,可惜過去一年來失了超前部署的先機。」

當疫情突然叩門,這些需要時間建置、訓練的系統恐緩不濟急。「SARS是醫院滿到社區,現在是社區滿到醫院,」陳錦煌強調,不能複製SARS的處理方式因應COVID-19,也絕不能以台北看天下──台北有通達的交通網絡與豐沛醫療資源,這都是偏鄉難以企及,然而從這次進香團的足跡來看,風險已悄悄進入鄉鎮。想避免恐慌,最重要是能夠即時診斷,但鄉鎮第一線基層醫療的經驗都不足,無論是社區篩檢站、PCR篩檢資源、安置輕症與疑似患者的負壓設備緩衝區,這些都沒有時間再等,現在就要立刻規劃。

廢馳已久的社區公衛體系:衛生所和基層醫師防疫能量弱化、公衛護士竟只能「穿雨衣」防護

公共衛生理應組織社區資源,為公眾預防疾病、促進健康。但陳錦煌發現,26年來台灣推動全民健保,俗擱大碗,各國稱羨,但論量計酬的給付制度、醫療體系發展頭重腳輕、賺錢及業績導向而忽視公衞預防。而民眾看病如逛夜市,迥異於美國長期穩健的家庭醫師制度,醫病關係薄弱,不利預防工作。

陳錦煌點出台灣當前三大防疫危機:

「台灣的境外隔離做得很好,多數台灣第一線醫師沒有處理COVID-19病人的經驗。再者,這個病毒能在無症狀下傳播病毒,2003年能靠量體溫讓SARS病毒現身,順利擋下在社區蔓延,這次恐怕沒那麼容易。第三,我們基層醫療太弱,照理講我們該多做公共衛生,但是這幾年不只基層醫師,連衛生所醫師都以看病為主,今天的景況,是過去幾十年不注重公衛預防的結果。」

此外,隨本土案例遽增,台灣的AZ疫苗接種量單日衝高到3萬劑;目前除了疫苗量不足,以醫護人員等為優先接種,各大醫院已取消5月18日起的疫苗注射,而接種人力嚴重不足,也是一大危機。目前台灣疫苗接種率不到1%,公衛專家認為,衛生所除了加入成為醫療分流前哨站,也可全面開放COVID-19疫苗接種,迅速落實高風險民眾優先施打。

但前提是,早年是傳染病防治尖兵的衛生所,現在也因經費與人力不足,公衛角色和任務都被邊緣化。成功大學公共衛生所兼任教授、台灣公共衛生促進協會常務理事陳美霞也指出,衛生所是與當地居民是最貼近的基層公衛系統,也最了解一地的人口組成與年齡結構,具備既有的疫苗儲放設備,也有長期施打疫苗經驗,應開放衛生所也能執行COVID-19疫苗接種,而不是有能力移動的人擠進醫院,有真正需求的長輩、弱勢者仍卡在社區

陳美霞表示,衛生所的關鍵工作是衛教、預防、監測、通報、調查。1950到1970年代,台灣公衛政策的最高指導方針是「基層公共衛生建設優於醫療建設」,擁有充足資源與人力的衛生所因此能由公衛醫護和保健員,挨家挨戶與居民建立關係,落實預防工作,並率先覺察、防堵疫情;在衛生所與公衛部門合作下,讓瘧疾、霍亂等高死亡率的傳染病在台灣銷聲匿跡。今日台灣再度遇到傳染病流行考驗,衛生所功能卻已大幅弱化。

陳美霞說明,1980年代後的公衛醫療化、醫療商品化、市場化政策,讓以預防工作為主的衛生所轉化為以醫療為主,藉提供醫療服務賺取利潤,1990年代以後還須自負盈虧。根據2018年國民醫療保健支出統計,醫療支出高達1兆1,332億元(93.9%),公衛預防僅占482.6億元(4%),與「預防重於治療」觀念背道而馳。

這麼一來,原本與社區密切連結的衛生所,不得不將日漸縮水的經費、人力放在醫療上,可說就此廢了武功。而眾多上級的交辦工作,讓衛生所業務動輒破百,在資源緊縮、公衛體系領導者不重視的情形下,衛生所人員尤其公衛護士的流動率極高,陷入更難抵禦新興疾病的惡性循環。

台灣公共衛生促進協會去年初就開記者會,指這次疫情中,基層衛生所人員既要維持社區健康促進、預防篩檢業績,還得賣口罩、發防疫手機給居家簡易者等繁雜事項。衛促會呼籲應立即規劃社區醫療群成為社區分流前哨,例如指定專責診所、監測症候群大數據,做社區照顧的風險預警;也建議配合防疫需要調整績效指標、門診等業務,讓基層衛生人員安心協助隔離者,「結果中央回應『都已經做好了』。」

一名衛生所第一線人員即對《報導者》透露,現在衛生所人員幾乎是沒有武器、卻要面對看不見敵人的情況。除得做繁重的疫調、自行消化理解瞬息萬變的防疫政策、承受民眾的投訴罵聲,且除非少數上級特別指示,否則掛在身上的食安、癌症篩檢、登革熱防治等五花八門業務一項都不會少。而衛生所還在沿用20年前台灣僅1,800萬人口時的人力編制,六都的衛生所人員,一個人甚至得扛2萬名民眾的公衛業務;遇疫情突發狀況難以負荷,更無法排除雜事,專心思考如何做社區整備。

該名人員說,這次疫情其中一項任務,是要將居家隔離通知書送到隔離者家中親簽,為避免汙名化,衛生所人員不能穿隔離衣或防護裝備。「大家都很怕,只好自己買面罩、雨衣,深怕一人中獎癱瘓全衛生所。」衛生所業務是責任制,這幾天疫情嚴峻,有人送完單已是半夜,還不敢回家住以免傳染給家人。

「大家腦袋要轉一下,這(防疫)不是醫療問題,這是公衛問題,該由社區集思廣益解決,」陳美霞表示,從流行病學觀點,今天篩出333名確診,仍在社區流動的患者一定更多,有些人無症狀,有些認為是小感冒不以為意。她建議由衛生所人員召集涵蓋公衛、流行病、醫療的專業小組,對無症狀者衛教、破除謠言、避免恐慌;有症狀者進行篩檢分流,若社區輕症人數過多,則運用活動中心等現有硬體規劃輕症隔離處所。「現在我們的防疫偏向醫院,這是不對的,醫院是到最後不得已才去。」

減少病人進出醫院風險,遠距醫療規範卻仍不明確

台灣近三日的確診人數引爆社會焦慮,但受訪的醫療與公衛人員皆認為,從流行病學角度,真正的大流行恐怕還沒開始。能減少病人出門及進出醫院的機率,就是降低病毒傳播或感染的風險。台灣在宅醫療學會理事長、台東都蘭診所創辦人余尚儒說:

「我們現在就是在跟病毒拖時間,看能不能拖到買到足夠疫苗、讓大家都接種到的那天。在那之前,最實際的做法,是大家少出門、減少接觸。」

深耕在宅醫療的都蘭診所,現已採電話聯絡患者,若情況穩定且藥物充足就不必訪視,病人有COVID-19疑似症狀,本人或照顧者又在症狀出現前一週內接觸來自疫區的人超過15分鐘,即轉送篩檢醫院,若否,則由醫療人員著防護裝備訪視。診所自行分流,居家醫療的醫師不進診所看診,也請所有居家病人記錄訪客名單,做好家庭訪客的實名制。

余尚儒表示,在宅醫療在現階段能做的,就是保護居家病人避免不必要接觸,「病人居家是最安全的,在不同案家流動的醫護對他們來說反而危險。」

醫療人員方面,從國外的經驗來看,首要之務都是確保醫療量能:

「量能保不住,患者死亡率就上升,不是普不普篩的問題。」

余尚儒表示,去年在宅醫療學會舉辦線上社區防疫論壇,有日本醫師連線分享,當病人出現疑似染疫症狀,即電話通知診所後到診所外停車場的空曠處,取試劑自行快篩,或到診所另外區隔出的洗手間採檢,若為陽性即協助轉診。後來日本進入大流行,原本就會由會員在固定處所輪流開診的醫師公會,在該門診設PCR篩檢站,藉由輪診與定點篩檢確保醫療量能,若醫師不幸感染仍有另一組人接班,民眾也不必到處找篩檢點,擴散疫情。

余尚儒說,在宅醫療在現階段能做的有限,但希望衛福部能將遠距醫療的規定說明更清楚。目前健保的遠距醫療只開放眼科、耳鼻喉科、皮膚科與急診,還得寫計畫報備衛生局,對基層診所來說是不可能任務;反觀日本的遠端醫療成熟,也不須寫計畫。現在衛服部鼓勵醫療院所遠距診療,卻沒說清配套,也沒保證健保會給付,「政策很不明確。大家會怕啊!若這階段要鼓勵院所照顧的病人不亂跑,就該大刀闊斧,用LINE看診也沒關係,不刷健保卡即可處方開藥,慢性病人領藥就走,達成最短停留時間與最小接觸。

台灣疫情真正考驗才開始,現卻已草木皆兵。雖然篩檢站與急診依舊擁擠,陳錦煌與余尚儒卻從空蕩蕩的台北街頭看到希望,「台灣動員力很強,照目前情形,希望兩週後可以控制下來,」或許想緩和緊繃的氣氛,陳錦煌與余尚儒不約而同形容:「畢竟台灣人都很怕死。」

陳錦煌說,現在快篩的人很多,確診人數上升很正常,先別慌,確實戴口罩、洗手,政府好好推(防疫),不要亂了腳步,陷入情緒之爭,就事論事,回到這隻病毒本身思考防疫政策、以及哪些國外的經驗可以用在台灣。「現在快篩的結果,反映的是一週前的感染情況,這結果已無法扭轉。若我們現在做好防疫措施與社區防堵,就會改變一週後的未來,我有這個希望,也有這個信心。」

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