新冠病毒照妖鏡：市場導向下的公衛危機現形
陳美霞，台灣公共衛生促進協會常務理事；成大公衛所特聘教授
報導者刊登全文:https://reurl.cc/GVn95y
新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）肆虐中國大陸之後，又流竄到180多個國家／地區，目前全世界COVID-19確診病例已超過426萬人，死亡近30萬人。特別令人矚目的是，幾個已開發國家包括：美國、西班牙、英國、俄羅斯、義大利、法國，對COVID-19的流行幾無招架之力，確診病例及死亡人數目前高於其他國家。
COVID-19的世界流行，無論在經濟、政治、社會及文化等等面向都造成巨大影響，難怪聯合國認為，這是二戰後世界最大的危機。COVID-19有如一面照妖鏡，讓世界各國的種種問題原形畢露，包括：國家的應變能力及治理能力、政府官員的領導能力、經濟不平等、社會不平等、健康不平等、社會分化等問題，以及各國人民的文化差異（例如偏向集體主義或個人主義）、種族主義等等。當然，這面照妖鏡也照出資本社會更深層的問題，如新自由主義全球化是否可行？資本制度的運行方式是否有其根本的問題？盲目追求經濟成長的問題；國與國之間經濟不平等問題；及傳染病及災難的跨域治理如何可能的問題。
傳染病的防治是公共衛生體系的工作。一個國家無法有效防治COVID-19的流行及危害，反映這個國家的公衛體系力有未逮。究竟，COVID-19這面照妖鏡照出公衛體系哪種妖？
公共衛生是一門經由社會集體的、有組織的力量，預防疾病、促進健康、延長壽命的科學與藝術。它有兩大特點︰一、以預防為主、治療為輔；二、基於人類健康問題的「公共性」內涵──即，健康是深受政治、經濟、社會環境影響的──它以社會集體的力量、以促進全人口（而不是個人）的健康為目標。公衛體系包括預防及醫療兩大部門，前者是在健康問題還沒有發生之前做的預防性工作（例如，傳染病及慢性病還沒有發生之前的預防、婦幼保健、衛生教育），後者則是在健康問題或疾病已發生，才加以治療的工作（例如，感染新冠病毒且在人體內造成嚴重肺炎，必須在醫院治療；又如癌症等慢性病）。
依照公共衛生預防為主、治療為輔的原則，理想的公衛體系應該能有效預防民眾生病，因此，一個社會的疾病及健康問題愈少，花在醫療的費用及資源愈少，表示公衛體系預防部門的成效愈好，公衛體系愈不醫療化。既然公共衛生體系的使命是以集體的、有組織的力量促進及維護全民的健康及生命，那麼它就應該是各個國家政府的責任。
然而，COVID-19這面照妖鏡讓各國公衛體系最致命、最根本的問題原形畢露。
當國家公衛體系轉向私人資本的風險
長期研究各國公衛體系，我想以在這次疫情中受衝擊較大的美國、英國及義大利三國為例：這些國家早已或正在從公衛體系這個政府本來應該承擔的功能及集體責任退出，把本應是政府無可脫卸的責任，丟給了私人資本。但私人資本投入衛生醫療領域的目的不是促進或維護全民的健康，而是賺取利潤。而且，醫療商品的提供是個人性的，不是集體性的，是為各別醫療資本家的利益，因此也是沒有組織性的。私人醫療資本的這些特徵，與公共衛生預防為主、醫療為輔、公共性、集體性及組織性的原則是背道而馳的。因此全民不可能依賴私人資本來有效防治像COVID-19這樣凶險的傳染病。
在過去數十年的公衛發展史中，這些國家從公衛體系的逐漸退位是經由兩大政策逐漸完成其歷史進程的：
其一，是醫療部門市場化。
它讓疾病的治療與生命的拯救，以「自救」（self-help）為名，變成個人的責任。它宣稱：個人應該為自己的不幸（如，生病）負責，因此導向責怪受害者。
其二，是將預防部門侏儒化。
因為國家對預防部門不重視，缺乏對預防部門經費及人力的挹注，預防部門只能在極少的人力及資源上做最基本的預防性公衛工作。而醫療部門因為私人資本力求不斷擴張、不斷積累的規律，變成十分的巨大，預防部門也因此相對的侏儒化。結果是：公衛體系的醫療部門市場化及擴大化、預防部門侏儒化，從而公衛體系全面弱化。弱化的公衛體系必然無法有效防治COVID-19這個凶險的傳染病的流行及傷害。
美國：免稅推動醫療產業鏈發大財，政府公衛體系缺人缺錢
先談確診病例（目前超過136萬）及死亡人數（超過8萬）均冠全球的美國。美國醫療體系是世界上最市場化的。但這是經過數十年的發展的結果。1960年代開始，美國政府以免稅、補助等等誘因，開始大力鼓勵私人資本投入到醫療領域──特別是大醫院／醫學中心的建造。醫療領域的營利機構除了醫院以外，也包括製藥業、醫療器材業（電子設備、醫療人員制服、病床材料等等）、醫療保險業、養老院等等。
數十年發展下來，美國醫療體系不斷擴大，本來應該是治病救人的場域，卻變成醫療商品買賣、醫療資本家賺取利潤、華爾街投資家最愛的地方，也就是說，巨大的資本投入到醫療體系，目的並非為了促進或維護人民的健康。不斷擴張的結果，醫療費用異常高，保險費也水漲船高，許多美國人買不起醫療保險。10年前美國沒有醫療保險的人有4,600多萬，歐巴馬（Barack Obama）上台後，推出歐記健保（Obamacare），協助美國人買保險，但目前仍然有2,800多萬美國人沒有醫療保險。美國的總醫療保健支出在2018年已是天文數字的3.6兆美元！它占國內生產總值的比例，從1960年只有5%，到1990年代開始一路飆升，到2018年已經占17.8%！
再來檢視美國公衛體系預防部門。預防部門有大量的工作，其中以傳染病防治占大宗，包括：衛生教育、社區動員、病源探討、疫情監測、通報、疫情發布、調查、診斷、疫苗與藥物研發、死亡率評估、檢驗、處理、檢疫、演習、訓練等等。但是美國總醫療保健支出中，只有少得可憐的3%投入到預防部門。這與公共衛生「預防為主，醫療為輔」的原則完全背道而馳。過去10多年，政府又不斷刪減預防部門的經費及人力。美國公衛界曾經大聲呼籲：公衛體系預防部門的人力短缺25萬，需要大幅增加人力資源，但政府完全不理會。
1960年代之後美國政府逐漸將治療美國人民疾病的責任丟給私人資本，導致醫療部門不斷的擴大，而預防部門卻相形侏儒化，最後是公衛體系不斷的弱化。不意外的，美國對COVID-19的流行毫無招架之力。
英國：緊縮公醫制人力及經費，鼓勵私人資本進場
與美國完全相反的，英國擁有非市場化的醫療體系：國民醫療服務體系（National Health Service, NHS），或稱公醫制。二戰之後，英國人民決定，他們的醫療不應該是作為買賣的商品，他們認為，醫療的提供及其經費的支持應該是一個國家集體的事業，因此，這個責任應該由政府來承擔。
於是，1948年開始，英國擁有了一個以政府稅收為基礎、政府負責提供全民免費醫療的公醫制。1979年柴契爾（Baroness Thatcher）上台以後，推動新自由主義政策，私有化許多國營企業，也企圖把公醫制私有化，但是英國絕大部分人民對公醫制是十分引以為傲的，因此，對柴契爾想要私有化這個制度的企圖非常反彈，之後柴契爾否認，並不得不公開對英國人民說：「公醫制還很安全的與我們同在。」（「The NHS is safe with us.」）
公醫制因為不存在像美國的醫療體系那樣，私人資本為了賺取利潤而不斷擴張的問題，英國全國總醫療保健支出很低，占國內生產總值的比例一直到1990年都維持在6%或更低，而且全民享受免費醫療，公平而實惠（註）。
英國的公醫制與預防性的措施是密切結合的，例如：政府規定，公醫制的家庭醫師除了醫療以外，也提供預防性的服務，包括預防接種。但是，英國公衛體系的預防部門的支出只佔總醫療保健支出的5%，雖然比多數國家（包括美國）高，但是與公衛體系「預防為主、醫療為輔」的理想還是相差甚遠。英國的平均餘命與嬰兒死亡率比美國好很多。因此，英國的公衛體系相對其他已開發國家──特別美國，是比較有成效的。
柴契爾雖然沒有成功去除公醫制，很遺憾的，她的政府卻不死心地繼續推動所謂「內部市場」（internal market）、強調績效（bottom line）、緊縮公醫制的人力及經費、鼓勵民眾購買私人醫療保險、推動所謂「民間主動融資」（private finance initiative）措施讓私人資本公然進入公醫制，這些措施企圖在英國社會神不知鬼不覺的情況下市場化、甚至私有化部分公醫制，當然，這同時，政府也默默逐漸將公醫制提供全民免費醫療的責任部分脫手。
這些市場化及私有化政策是在保守黨（Conservative Party）當政時期啟動，但在1997年工黨（Labour Party）上台之後，仍持續進行。1990年代後，公醫制的人力及資源逐漸被腐蝕，民眾等待醫療服務的時間（waiting time）更長了，許多醫療器材久未維修而老舊不堪，病床數及醫療人員數嚴重不足，根據經濟合作暨發展組織（OECD）的2012年資料，英國每10萬人的ICU病床只有6.6張，遠低於同期德國的29.2張，未離開而存留在公醫制的醫療人員的工作負擔加重。私人資本也更明目張膽地進入公醫制各部門，特別是長期照護機構。
雖然英國至今名義上還擁有公醫制，它的風華早已今非昔比，到今年新冠病毒侵襲英國的時刻，已經虛弱不堪、岌岌可危的英國公醫制幾近崩解。再加上預防部門常年沒有得到政府足夠的重視，人力及經費一向不足，而財政緊縮政策更使得平時就得燒香、免得臨時抱佛腳的預防部門雪上加霜，無法影響大局。
義大利：財政緊縮下，公醫制模範生變歐盟護病比最低的國家再來分析成為歐洲疫情爆發點的義大利。
義大利在二戰之後，用疾病基金（sickness fund）建立起全民健保制度，但此制度到1970年代累積很多問題，包括：醫療服務提供的不平等、仍有很多人民沒有醫療保險、民眾滿意度很低等等，而且疾病基金也將近破產。這個時候，義大利政府大刀闊斧對這個制度推動結構性改造，在1978年建立了與英國及其他北歐國家一樣的國民醫療服務體系/公醫制（NHS）：由政府用一般稅收支持所需經費、政府負責提供全民免費醫療服務。該政策展現當時義大利政府的魄力及其承擔起維護全民健康的責任的勇氣。
這個制度的推行成效卓絕，在2000年世界衛生組織（WHO）評比世界各國醫療衛生制度的表現（overall system performance），義大利排名第二，只在法國之後。義大利平均餘命則全世界排名第6，為84歲。（高齡老人佔高比例，也是這次COVID-19對義大利衝擊特別大的另外一個主要原因。）
義大利投入到公衛體系預防部門的經費佔總醫療保健經費的大約4%，雖比多數歐盟國家高，但相較公衛體系「預防為主、醫療為輔」的理想實在相差太遠。因平時不夠注重預防部門，無法在新興傳染病來臨之前做好預防工作，對突如其來的疫情也就措手不及。
義大利在1978年建立公醫制之後，表現十分優秀。但是，好景不在。2008年歐洲受到源自美國的經濟危機衝擊後，歐盟遵循新自由主義的精神，將殘酷的財政緊縮政策（austerity measures）強加到成員國身上──包括義大利。這個緊縮政策規定各成員國為了減縮、控制國家財政赤字，要大幅縮減公共福利開支，而醫療衛生領域正是受害最大者之一。
於是，在過去的10年裡，義大利被迫削減了約370億歐元醫療經費，相應的，醫療人員數、病床數、醫療設備、醫療服務量也大幅縮減，因為醫生人數不足以應付大批感染新冠病毒病人，義大利政府史無前例地特別准許剛畢業的醫學生不需要經過國家考試，直接投入治療COVID-19病人的行列。
過去10年之中，義大利成了歐盟國家護士與病人比例最低的國家。隨著醫療經費的削減，私人資本快速進場，私有化、外包化隨之而來。過去10年來，義大利政府從公醫制退縮，多是被迫的，但人民卻是這樣的財政緊縮政策的最大受害者，醫療人員也當然是受害者，他們必須在人力、經費稀缺之下扛起極為沉重的、治療感染新冠病毒的病人的責任。
美國、英國及義大利在COVID-19這面照妖鏡下顯露出來公衛體系致命的、根本的問題。那台灣呢？
以財政與醫療供給為象限，看見台灣的處境與方向
台灣在COVID-19流行的過程中，因為境外阻絕超前部署有效，再加上確診病人接觸者的調查、嚴密的隔離檢疫政策、民眾洗手與戴口罩的普及性，使得確診病例及死亡人數都相對低，因此台灣的公衛體系目前並沒有因COVID-19的流行遭遇大幅度的挑戰。但是，台灣不應該因此就不關注公衛體系根本的問題，因為COVID-19的流行只不過是眾多公共衛生問題的一小部分，每年因其他傳染病或慢性病而受苦、而死亡的人成千上萬，我們當然應該也檢視台灣的公衛體系。
為了更了解台灣公衛體系在世界所處的位置，我們先將世界醫療體系做個分類。世界上不同社會的公衛體系的醫療部門，以它的財政（financing）及醫療服務提供（health care delivery）兩大面向來分類，大致可以分為三大類：
一、財政的部分，醫療部門經費主要來自政府，因此醫療服務基本上是免費的，不是商品；醫療服務的提供也是由政府主持。這就是英國、義大利及北歐國家擁有的公醫制。
二、財政上，使用全民健保（National Health Insurance, NHI）來支付；醫療服務的提供則是私人資本投資到醫療機構，生產出醫療商品，民眾則經由這些醫療機構，用全民健保、部分負擔或自費來買他們所需要的醫療商品；目前擁有這種醫療制度的國家或社會包括加拿大、德國、韓國、台灣及中國大陸。
三、 無論是財政上或醫療服務提供上，都是由私人資本的投資來主導，所以是完全商品化、市場化──連醫療保險也市場化──的醫療體制。這個體制的例子最明顯的就是美國。
至於公衛體系的預防部門的財務來源及預防性服務的提供，基本上大多數國家都是由政府來提供及主導的。但是，除了少數例外（如市場改革之前的中國大陸），多數國家給予預防部門的經費十分低，大多占各國總醫療保健支出的2～4%之間。這個現象反映各國對公共衛生預防工作的重要性是不理解、不重視的，因此沒有給予足夠的經費及人力的支持。
從基層衛生建設到醫療商品化，台灣公衛體制弱化
我們上面提過，台灣的醫療體系屬於第二類。因此，就政府對全民醫療責任的承擔，台灣比第一類的英國、義大利及北歐國家差很多。台灣政府從1980年代新自由主義興起之後，就開始退出全民醫療的責任，讓位給私人或市場化的醫療資本。台灣在醫療領域超越美國的地方是擁有全民健保，但是台灣的醫療服務提供系統與美國一樣是完全市場化的、由私人資本主導的，即使還有部分公立醫院，也必須自負盈虧，與私人醫院沒有本質的差別了。
然而，回顧歷史，1950到70年代中期，台灣公共衛生的政策主要是預防重於治療，主力是把基層衛生建設好，而且投入很多資源到公立醫院的建設。但是，在1980到90年代新自由主義興起之後，台灣公衛體系的醫療部門就逐漸商品化、市場化、私有化，預防部門相對的侏儒化，因此整個公衛體系弱化了。
2018年的總醫療保健支出是新台幣1兆1千332億元，其中，投入到預防工作的經費為480多億，只占4%，反之，醫療卻占了96%！後者基本上就是私人資本主導。也就是說，從1980年代開始，台灣政府在全民健康促進與維護這個集體事業的作用已經愈來愈微弱，醫療部門丟給私人資本或市場，預防部門則只給予微不足道的支持。
後抗疫時期，回歸公共衛生本質
從19世紀末，特別是二戰之後，西方資本主義社會風起雲湧的社會運動，在各國為一般人民爭取到不同深度與廣度的社會福利制度，其中包括公共衛生醫療體系的建立、擴展、公有化及公共化。先前提及的英國及義大利本來擁有的公醫制，就是這段期間人民和社會運動前輩奮力鬥爭，給一般人民留下的遺產，而這兩個國家的政府也確實承擔起促進及維護全民健康及生命的重責大任。遺憾的是，1980年代新自由主義的風潮橫掃世界，使得兩國人民過去奮力爭取到的醫療衛生福利逐漸被侵蝕，政府也從曾經屬於它該負責的領域撒手，而美國的勞工及社會運動力量沒有足夠強大到為美國人民爭取到政府承擔起促進及維護他們的健康與生命的責任。2020年在COVID-19突如其來的侵襲下，這些國家的公衛體系幾乎完全無法有效維護人民的健康，挽救人民的生命。
痛定思痛，這些國家及台灣，應該回歸公共衛生的本質：公衛體系是一個有組織的、必須由政府承擔起來的、促進及維護全民健康及生命的集體事業。從慘烈的疫情中，人們必須從痛苦中站起來，從根本分析，必須重新建立起1980年代之前幾代人奮力爭取到的遺產──社會福利制度中的公衛體系，必須督促、逼迫從全民醫療衛生責任退縮的政府：重新擔起它本來該負的責任。
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