編者註：本場演講為2024年10月陳美霞老師接受關心大陸三農問題的人民食物主權志願者組織邀請，探討由北京大學李玲教授提出的、大陸各界討論沸沸揚揚的”免費醫療”的內涵與挑戰。本篇文章經食物主權志願者整理出演說逐字稿後，經陳美霞老師以及衛促會三位顧問、秘書處團隊調整文字敘述並更新相關數據，以利讀者閱讀。原文刊登網址：https://mp.weixin.qq.com/s/29G5TwMkMBIWuuX6j5HPzg
導 語
2024年，“免費醫療”再次成為公眾熱議的焦點。主張推動“國家醫療服務模式”（簡稱為“免費醫療”）的李玲教授，也在網路上備受爭議。有人質疑免費醫療在中國的可行性，認為此舉將耗費大量的醫療資源，並造成財政壓力；有人擔心“免費醫療”會加劇醫療資源配置的不平衡，難以保證醫療品質；有人參考國外的情況，指出免費醫療效率低下，將會增加就醫時間等等。一時間，反對免費醫療的聲音此起彼伏。
“免費醫療”的熱議讓我們看到社會各界對醫療保障、醫療水準等現實問題的關切與擔憂。我們想知道，該如何從歷史與現實中看待“免費醫療”的爭議，推行免費醫療是否可行，中國醫療改革的路又在何方？為此，臺灣省成功大學公共衛生研究所的特聘教授、臺灣省公共衛生促進協會的創會理事長陳美霞老師，帶著她多年來對祖國大陸醫療制度的觀察與思考，針對當下的爭論，為我們作出了細緻地解答。
美霞老師運用政治經濟學的分析視角指出，當前關於免費醫療的爭議大多集中在具體問題，並沒有對醫療體系有一個系統的分析和理解。一旦對整個醫療體系的運行規律進行爬梳，不難發現我國的醫療體系在商品化、資本化的道路越走越遠。而對比目前世界現存的四種醫療體系模式，可以發現“免費醫療”其實並不會造成財政負擔，相反還可能會減少整體的醫療支出，為更多有需要的人提供説明。醫療體系如果可以擺脫資本主義的運行邏輯，醫療資源配置、醫療品質及就醫效率等問題，也會得到有效解決。
如何讓社會大眾真正瞭解“免費醫療”制度？如何使醫療衛生與人民群眾形成合力，進而推動醫療為人民服務？通過對毛時代醫療制度的追溯，美霞老師提出，實際上我們歷史上已經存在過免費醫療制度，並在國際上得到認可。在歷史經驗的基礎上，中國人民經過啟蒙、自我教育、自我賦權，可以再度走上“免費醫療”的道路。
本文是經由美霞老師審核之後予以發表。
作者 | 陳美霞（成功大學公共衛生研究所特聘教授，臺灣公共衛生促進協會常務理事，釣魚台教育協會創會理事長）
文字整理 | 侯農、米瑪、侯笛、丁大娘、童話、楚懷
責編 | 雲岫
一、前 言
稼 稻：
今天非常榮幸地請到了陳美霞老師給我們做分享。美霞老師是公共衛生領域的傑出學者與實踐者，現在是臺灣省成功大學公共衛生研究所的特聘教授，同時也是臺灣省公共衛生促進協會的創會理事長，現任常務理事。美霞老師以其深厚的學術造詣、敏銳的社會洞察力以及對公共衛生事業的深切關懷而廣受讚譽。
美霞老師早年赴美深造，在美國取得了與公共衛生相關的碩士和博士學位。1996年之後，美霞老師毅然地回到了臺灣，投身於臺灣的公共衛生事業。在成功大學公共衛生研究所，美霞老師開設了多門具有前瞻性和批判性的課程，比如說“健康與醫療的政治經濟學”、“新自由主義與公共衛生”、“意識形態與公共衛生”等等，同時還積極引導學生思考公共衛生體系的社會責任與改革方向。美霞老師也深刻洞察到了臺灣省衛生醫療體系存在的問題，比如商業化、市場化和資本化趨勢，並對此進行了嚴厲的批判，也提出了一系列改革的建議。美霞老師積極參與社會公益活動，推動公共衛生知識的普及與民主化，致力於培養具有批判意識和創新能力的公共衛生人才。
同時，美霞老師還是一名堅定的社會運動參與者，她積極參與保衛釣魚島的運動（簡稱為保釣運動），與志同道合的朋友們共同促進著臺灣民眾對釣魚島的認知，捍衛釣魚島主權。美霞老師的丈夫林孝信老師也是保釣運動的重要人物之一，他們在共同捍衛釣魚島主權完整的事業上並肩前行，盡忠竭力。
自2024年8月份以來，互聯網對“免費醫療”的探討越來越多，李玲老師寫的《三明醫改》（這本書主要寫的是詹積富主導“三明醫改”時採取的一些政策）在比較早就對這些問題展開了探討，但輿論對於李玲老師的看法有一個明顯的反轉：最早李玲老師在表達免費醫療的觀點時，互聯網上很多人都很支持，認為李老師真的是在為人民發聲。但是最近出現了一些不一樣的聲音，有網友對李玲老師主張的“免費醫療”發起了攻擊。我們因為每個人的生活（看病）經歷不一樣，對“免費醫療”的認知也有所不同，大家討論了很多，也收集了很多問題，帶著這些問題希望今天能夠向美霞老師請教和學習。
陳美霞：
謝謝主持人詳細的介紹。今天我分享的主題是《共學“免費醫療”爭議》，作為老朋友，我很高興跟大家一起來思考“免費醫療”的問題。我們要對這些問題有所瞭解的話，應該先掌握住整個醫療體系運行的規律，所以今天我有五個思考想跟大家一起共學。
第一個是情境化李玲老師“免費醫療”的倡議；第二個是緊抓資本主義的運動規律（包括醫療資本），才有可能對種種爭議了然於胸；第三個是從世界四種醫療體系的典型出發，重新反思中國大陸的醫療體系；第四個是從公共衛生體系兩大部門——醫療與預防部門看大陸衛生醫療體系，我們現在講的“免費醫療”確實有很多內容要分析，但不要陷在裡頭，不能只談醫療。現在之所以要花那麼多的功夫來處理醫療問題，有一個非常重要的原因是預防工作沒有做好，預防工作做好是可以給醫療減負的。
我們還要進一步思考的問題是：當我們理解了“免費醫療”的概念之後，怎麼樣才能讓更多人也理解“免費醫療”？如何把這個理念傳播給社會大眾？這是第五個要思考的問題——理念如何傳播給社會大眾，進而empower（賦權）大眾，形成一股力量，進而借助這股力量來改造醫療體系或公共衛生體系。僅僅靠李玲老師等少數知識份子知道醫療體系存在的問題、理解“免費醫療”制度，是遠遠不夠的，這也是李玲老師不斷寫文章、上電視發聲的原因，她想讓更多人瞭解有關醫療體系或醫療改革的知識。第五個問題我希望不是我一個人來談，而是和大家來共同討論，這是一門大學問。我們“臺灣公共衛生促進協會”（簡稱衛促會）在臺灣做了二十幾年的公共衛生教育工作，到現在還在摸索之中。
二、大陸醫療衛生體制改革歷史情境—大逆轉
大部分人可能都看過我在2001年發表的關於大陸醫療衛生體制改革大逆轉的文章——《大逆轉：中國醫療衛生體制變遷》。為什麼叫“大逆轉”？是因為在毛時代，醫療不是商品，不是市場化的操作；改開之後，醫療就完全商品化、市場化。
我在《大逆轉》那篇文章也談到，在大陸將醫療商品化、市場化以後，衛生醫療體系就經歷了巨大的變化，產生了種種問題，其實這也是後來大陸有人想推動“免費醫療”的原因。那醫療體系市場化之後出現了哪些問題呢？我覺得主要有以下五個：
（1）全國衛生醫療總費用急遽上升
（2）醫療機構的擴張
（3）私有醫療機構的增加
（4）個人醫療費用支出的升高
（5）看病貴、看病難的問題依舊在
圖1：1978-2023年中國大陸醫療保健支出趨勢圖
資料出處：《中國衛生健康統計年鑑》
圖1是1987年-2023年期間全國醫療保健支出的上升趨勢圖；可以看到，大陸的醫療保健支出從1978年(改開之後)的100億變成現在的將近9萬億，增加了900倍。即便考慮到這期間大陸的通貨膨脹，醫療保健支出的增長仍然是相當快速的。
圖2：2009-2023年中國大陸醫院數量變化
資料出處：《中國衛生健康統計年鑑》
圖3：2010-2022年中國大陸公立醫院與民營醫院數量變化
資料出處：《中國衛生健康統計年鑑》
從圖2和圖3我們可以看到醫院數量也是在明顯的增加。圖3的橙色顯示的是公立醫院，灰色是民營醫院(也就是私立醫院)，2014年的時候，民營醫院跟公立醫院有個交叉，民營醫院數量超越了公立醫院的數量，而且民營醫院數量急遽上升。
圖4：個人現今衛生支出佔衛生總費用比例變化
資料出處：《中國衛生健康統計年鑑》
從圖4橙色的柱狀圖可以看到：自1978年到現在，個人花在醫療上的錢越來越多。再看紫色的曲線，2000年左右的時候，居民要花很多的錢看病，而且大部分必須自己出，後來醫保慢慢地建立起來了，所以在2000年之後個人現金衛生支出的百分比就漸漸地下降了。然而，直到2023年，居民看病還有27%的衛生支出是由個人自己現金支付的。
李玲老師作為醫改專家，非常關心中國社會。主持人之前分享了一篇文章給我，內容是批評李玲老師的“免費醫療”倡議，題目叫《李玲，請不要再妖言惑眾了》。這篇文章主要是批評李玲老師的“免費醫療”倡議，但作者對李玲老師個人卻是讚賞的態度。他說：“李玲是中國推動免費醫療最有力的推廣者，她的文章、視頻廣為流傳，也被廣泛贊同，被譽為有良心的專家。”這個評價這我完全同意。
我十幾年前就認識李玲老師，在2010年前後，我去找李玲老師，她當時已經閱讀過我2001年發表的《大逆轉》的英文版，我們很快就連接起來。過了幾年，她邀請我到中國大陸參加她組織的一場有關醫改的研討會，參與者主要是衛生醫療界的中上層幹部，衛生局局長、醫院或醫療保障部門的中高層領導等等。她希望我去談《大逆轉》一文中我對大陸的分析。參會過程中，我發現李玲老師在這些人中的號召力非常強，我非常欣賞而且很佩服。
三、緊抓醫療資本運動規律，對種種爭議了然於胸
目前，關於「免費醫療」方面的爭議大多侷限在具體問題，無法對全局洞悉，所以我們應該先了解醫療體系的資本運動規律。就像根據萬有引力定律，樹上的蘋果熟了會掉下來，而不會飛上去，在醫療領域也是一樣，有它自己的運動規律。
改開以後，大陸的醫療到現在已經是徹底商品化、市場化了。老百姓去看病，要麼健保出錢，要麼自己出錢，都需要花錢去買，醫療已經變成一個商品。既然是商品，就會遵循商品的生產規律。
圖5：資本主義社會商品生產規律
圖5呈現的是資本主義社會一般商品生產的規律。M是money（即資本），C是commodity（即商品）。資本家要經營一個生產商品的企業，就先要有錢投資，這就是起始的資本投入M，用這個資本購買土地、建造廠房、雇用勞動者（包括勞心及勞力的勞動者）、購入設備（如機器）及材料（如皮革、棉紗、手機外殼、計算機芯片等），之後勞動者才能在廠房裡，利用廠房內的設備及材料（土地、廠房、設備及材料都屬於“資本商品”），製造商品C’（如鞋子、衣服、手機、計算機等，稱為“消費商品”。
勞動者就是在他們製造商品的勞動過程中創造了價值，資本家賣出這些商品後，勞動者創造的價值才得以實現，資本家因此獲得利潤，資本額增加了，變成M’（利潤= M’-M）。然後再繼續投資，這樣不斷運作下去，就如圖5的重複一樣。
資本主義社會的一條鐵律是：資本家投入資本之後，一定要設法使收穫的M’大於他們原來投入的資本M，否則一定會在市場上被迫出局。而勞動者生產出的商品在市場上一定得銷售出去，只有銷售出去才能實現勞動者在商品中創造的價值，才能產生利潤，否則資本家就無法實現增殖，獲得M’的回饋。
我們上面提到資本主義社會生產商品過程中，勞動者用他們的勞動創造出價值到商品，這些商品賣出去之後，資本家獲得利潤。雖然利潤是勞動者創造出來的，但是卻因為資本私有制而歸資本家所有，這就是剝削的關係。資本主義制度的生存、發展與擴張，是建立在剝削關係與掠奪手段之上的。我們上面所談到資本家在商品生產過程中所獲得的利潤，事實上就是剝削自生產者創造的勞動價值。
從上面對圖5的說明中我們可以知道，資本主義的運作有它的邏輯：首先，它一定要追求利潤；其次，它必須通過不斷的擴大再生產來進一步積累並繼續擴大資本；最後，因為商品市場競爭異常激烈，它一定需要不斷地為商品爭奪市場及創造市場。
圖6：資本主義社會醫療商品的生產規律
鞋子、衣服、手機、計算機等一般商品的生產都會服從上面所述的運作規律及邏輯，醫療商品也是一樣。如上圖6所示，診所、醫院等等都需要資本的投入，如買土地，建造醫院，雇醫生、護士、藥師等員工，購入針頭、白袍、紗布等材料，以及購買X光、核磁共振（MRI）等等，在此基礎上，醫生、護士及其他受雇的醫療人員生產“手術、診斷、治療”等醫療商品。醫療商品與一般商品有共通性，如商品一定要有使用價值才能稱其為商品，而且製造商品的人不是為自己，而是為別人製造的，商品製造出來是為了交換、買賣。
但是，醫療商品也有它的特性。醫療商品的第一個特性是人生病就不得不買醫療商品。比如說我們買鞋子，一般有了幾雙（運動鞋、休閒鞋等）就夠了，不用再去買更多。但是人一旦生病了，就不能不去看醫生，這個時候就必須要去買醫療商品，直到身體恢復健康為止。第二個特性是人一定會生病，因此醫療商品永遠有銷路。第三個特性是資訊不對等，當我們生病時，醫生會告訴我們：應該要做這個手術、應該吃那個藥。作為病人，我們大多缺乏醫學專業知識，不知道自己真正需要什麼樣的醫療方式。作為醫療消費者的病人，我們沒有辦法自己決定要買什麼樣的醫療商品、要買多少醫療商品。例如我買鞋子，我自己可以控制要幾雙；但是當我生病時，我不能控制要打幾針、吃多少藥。（表面上醫療產業讓你自己選擇，但是又一直告訴你，不遵醫囑可能會很痛、會復發、會很不舒服、恢復比較慢，甚至會死。）醫療商品第四個特性很重要，即國家或社會投入大筆經費，例如說大陸的全民健保，這就相當於政府保證了醫療的市場。醫療商品的第五個特性是它具有救人救命的神聖性。我們不買很貴的皮包，頂多心裡不滿足，不會攸關性命；不買炸雞，頂多小孩倒在地上打滾哭鬧，也不會影響生命。可是，醫療產品是保健康、保命的民生必需品，不買就會導致病情加重、甚至可能會死。這樣的特性讓老百姓認為醫院、診所或其他醫療機構有著慈善、神聖的光環，多數老百姓不容易警覺到，其實醫療機構跟其他買賣商品（例如鞋子、衣服、電腦等）的公司或商店在本質上是一樣的。現存市場化的醫療產業追求利潤的資本邏輯，與救人救命的思考邏輯是完全不同的。
資本主義社會中，人們只有付錢，才可能買到這些醫療商品。在台灣地區，一定要先確定自己有全民健保，去看病時，掛號費、部分負擔、自費醫療商品等都需要自己承擔。無論是通過醫保或自費，我們看病、拿藥，通過醫保或自費把錢給醫院，醫院管理的宗旨是獲得的M’一定要比投入的M大。
M-C-C’-M’過程的每一個階段，都可能會發生種種問題，包括資本的投入問題（如資本不足或過多）、勞動者的勞動過程（如日益惡化的醫患關係）、勞動者的流失（如台灣地區因為缺少足夠的護理人員導致病床不足），以及李玲老師提到的藥品價格問題等，各階段之間也可能相互影響（例如人力的不足影響醫院的經營及醫療商品的生產）等等。
它們都必須要服從M’要大於M的規律，而且M-C-C’-M’的過程會不斷的循環，資本因此會快速而且幾乎成指數函數的速度累積，這樣的累積過程可以比較形象的呈現如下：M→C→C’→M’→C→C’’→M’’→C→C’’’→M’’’→……不斷的循環。而每一個階段的C’、C’’及C’’’——即商品——都會越來越多，包括它的數量或種類。同理，M’、M’’及M’’’——即擴大再生產的資本累積——也會越來越大。
正是這個資本主義醫療商品的生產規律，導致從1978年到現在，大陸的醫療保健支出上漲了900倍。如果我們明白了這個規律，就會知道這上升的趨勢是必然的，因為這是由醫療資本的規律及邏輯所決定的。
我在2001年發表的《大逆轉》中的第18、19及20這三個註解中提到，1990年代世界銀行的報告就已經警告，如果中國繼續現行的論量計酬醫療體系並讓市場主導醫療系統，那麼醫療費用會無法控制地飛漲，醫療保健極端不平等的災難性狀況就很可能發生。早在30多年前，西方不少學者及研究者就已經看出，中國醫療體系無限制市場化的後果——國家總醫療費用會不停地暴漲。圖1的全國醫療保健支出從1978年的100億到如今的9萬億，正是大陸醫療體系M-C-C’-M’醫療資本不斷快速累積的見證。
四、從世界四種醫療體系，看中國大陸醫療體系
這部分，我想先跳開中國大陸的情況，分析世界現存的四種醫療體系，我將其分為 A+、A、B、C 四種模式（圖7）。
圖7：世界四種醫療體系比較圖
模式C： 美國是C，其醫療體系是完全市場化的。在這樣的制度下，醫療費用是世界知名的昂貴，美國人看病需要花很多錢，他們的醫保都是自行購買或雇主幫忙購買的私人商業保險。有的人甚至因為醫療費用過高，掙的錢全花在看病上了，沒有多餘的錢用來支付房貸，導致房子被拍賣，傾家蕩產。
模式B： 改開以後的中國大陸及台灣地區，基本上是B，推行全民醫保（National Health Insurance，簡稱NHI）制度。據我所知，大陸有一些人非常羨慕台灣、讚賞台灣的全民健保。我做過台灣全民健保的研究（可以參考我有關台灣全民健保的文章，詳見圖8），其實台灣的全民健保制度也有很多問題。B模式雖然由全民醫保來支付病人所需要的醫療服務，但這些醫療服務基本上都是市場化的醫療產業製造的醫療商品。韓國、日本、德國、法國及加拿大也都是推行全民醫保制度。
模式A： 英國和北歐一些國家屬於A，推行國家醫療服務系統（National Health Service，簡稱NHS），有別於B的全民醫保，這些國家提供的醫療是一種福利，而不是商品，財政方面依靠政府稅收。
模式A+： A+是社會主義式的制度，主要代表國家有古巴、朝鮮，他們的思路是醫療服務的提供及支付盡量不要商品化。在改革開放以前，大陸基本上也是這一類型——醫療由政府來承擔，而不是交付市場，拒絕商品化，防止資本家從中謀利。在A+模式中，醫療的提供及費用，全部由政府財政來負責。
我們簡單地分析一下幾種模式之間的差別：
首先，籌資部門不同，也就是錢的來源不同。模式C是由病人自己出錢，或者說購買商業保險。模式B（NHI）是基於互助的原理，人民及雇主出一部分、政府出一部分。模式A（NHS）則是由政府稅收承擔醫療費用，較不商品化。
其次，提供醫療服務的部門不同。在美國，醫療是絕對的商品，完全由市場支配，而且很多醫療機構都跟華爾街的金融資本密切相關。模式B的全民醫保，提供醫療服務的則是商品化、市場化的醫院、診所或其他醫療機構。模式A的國家醫療服務系統，主要由國家來負責醫療服務的提供及支付，其經費來源是國家稅收。模式A+的醫療服務提供及支付都是由政府負責。
關於中國大陸全民醫保或台灣地區全民健保的分析，大家要注意一個誤區，從名稱上來看，很多人會覺得這類醫療保險制度是屬於「全民」的，但實際上全民醫保或健保制度下，只是用互助的全民醫保或全民健保來支付病人需要的醫療服務、醫療商品而已，因此醫療依舊是商品，按照市場規則運行，醫院也是以利潤為導向。
國家醫療服務系統中提供的醫療服務基本上不是商品，而是由政府、集體來提供。1948年，英國經過全民公投，決定英國的醫療應該去商品化，國民不希望醫療還要經過買賣：生病已經很痛苦了，大家不希望還要經過買賣醫療才能恢復健康。從大方向上來說，毛時代也是如此——醫療不是商品。今天的古巴跟朝鮮的醫療就是如此，它是一種服務，由政府財政來負責，工農兵是主人翁，醫療服務於整個社會，而不是為了賺錢。
我們還可以做一個簡單的、粗糙的階級分析。美國的醫療制度（模式C）對中低階層人士非常不利，當他們需要醫療的時候，必須自己支付。反之，依靠政府稅收的國家醫療制度（模式A）對中低階層相對比較有利，因為各國每年民眾繳納的所得稅多是依累進稅率，有錢的人要付比較高的稅，窮人則不需交稅或交比較低的稅；但是真正需要醫療的時候，不管是有錢人還是窮人，基本上都可以獲得免費的醫療。
贊成哪一種制度取決於不同的階級立場。我在台灣成功大學上課的時候跟同學講，台塑（台灣一家大型化工企業）的創始人王永慶就認為全民健保不好，他不喜歡全民健保，因為全民健保限制了他通過建立醫院來賺取利潤的自由。但是我們台灣的大部分中低階層老百姓都希望有全民健保。
醫療的本質是什麼？
在美國，醫療是一種特權，只要有錢就可以購買所需要的醫療，如果生病的時候沒有足夠的錢買醫療，只能自求多福，我認為這是最不文明的。靠政府稅收的模式中（模式A），醫療比較有人權。靠政府財政的模式（模式A+），也就是社會主義系統中，醫療、教育都是人權，是為工農兵服務的，我認為是最文明的。
現在我們可以慢慢進入李玲老師講的「免費醫療」了。她主要的觀點是不要讓醫院創收，國家應該補助醫院，人民的醫療應該儘量免費。現在大陸有全民醫保，但醫療體系是商品化、市場化的。她所說的「免費醫療」是希望從現在的模式B往模式A、甚至模式A+的方向走，這需要一個過程。很多人對此不了解，所以產生了種種疑問乃至污蔑。
我們都想要為社會做事，覺得不符合公義的事情應該被改變，但怎麼改變需要思考。比如說在台灣地區，我時常批評台灣的醫療很市場化、商品化，對民眾很不好。有人就會問我，「陳老師你覺得我們現在的醫院要怎麼樣才能做到不商品化、不市場化？你覺得馬上就可以做到嗎？」
這其實是一個從現狀到理想的過程要怎麼實現的問題。回到前面我提到的四種醫療模式，究竟哪一個不需要人民花太多的錢就可以解決醫療問題呢？美國的醫療模式（圖7的C類）是花錢最多的。我上面已經提到，2023年全美國的醫療保健支出已經是天文數字的4.9兆美元。
下面我也會以資料說明，模式B和A相對來說不會花那麼多錢；而模式A+的目的不是盈利，應該是四種模式中最省錢的。
美國有一對夫妻，戴維·希默爾斯坦（David Himmelstein）和斯迪費·烏漢德勒（Steffie Woolhandler），兩位都是醫生，也是大學裡的教授。他們一直在美國推動類似於社會主義式的醫療制度（模式A+）改革，他們從1980年代開始就在美國倡議「免費醫療」的制度了，與這幾年在中國倡議「免費醫療」的李玲老師隔著大洋、隔著不同的時代，遙相呼應，非常有意思。
大陸關於「免費醫療」的諸多爭議中，最大的爭議點在於部分人認為李玲老師「免費醫療」的倡議會增加政府財政的負擔，反對者們認為國家不可能具備充足的財源。有趣的是，希默爾斯坦及烏漢德勒在美國推動「免費醫療」最大的阻礙，也是反對者認為在美國醫療保健支出是世界最高的情況下，推行「免費醫療」的制度，更是完全不可能的，它會讓美國的醫療費用更加高漲。
對此，希默爾斯坦及烏漢德勒有根有據地反駁：反對者提出的醫療提供與醫療總花費之間的關係似乎是無可解開的矛盾。但事實是：他們推動的「免費醫療」制度，不僅可以解救美國人民的健康與生命，還可以為美國社會省下大量的金錢。趨近「免費醫療」制度的加拿大全民醫保制度及英國的國家醫療服務制度的總醫療保健支出，都比美國的全國醫療保健支出低很多，顯然這兩種制度早已很成功的降低了全國醫療保健支出。因此，他們進一步很坦誠地指出，反對「免費醫療」倡議的理由，不是經濟問題，而是政治問題。
美國有許多人對「免費醫療」制度不理解，他們受到反對者們意識形態的影響。希默爾斯坦及烏漢德勒為了教育美國民眾，讓民眾理解美國現存的市場化醫療制度對整體社會來說是最昂貴、最沒有效率的模式，他們在80年代做了一個研究，比較了全世界現存四種不同制度下實際的醫療費用。他們這篇論文雖然在40年前發表1 ，但其所呈現出來的主要研究結果，有助於我們了解不同的醫療體系及其所需的財政支出。
該文作者以1983年美國的醫療體系（模式C）所需要在行政管理費用、「利潤」費用、不必要的醫療費用的支出金額為基準，研究、評估、比較全民醫療保險制度（模式B）、國家醫療服務系統（模式A）及社會主義式醫療制度（模式A+）可以節省的費用。他們在論文開頭就指出，像美國這樣全面市場化的醫療體系，事實上比全民醫保（NHI）及國家醫療服務體系（NHS）還要官僚化，它在醫療管理、醫療資本家賺取利潤的行為及行銷等方面，社會所需要投入的錢是巨大的。2
我主要向大家呈現、分析這篇論文的主要研究結果：首先，美國市場化的醫療制度需要花費非常多的錢來做醫院或醫療管理，包括保險行政管理、醫院管理、療養所管理、醫生管理等方面的管理費用。
表一：1983年美國醫療體系管理費用及不同醫療制度（NHI、NHS）可節省的費用
資料出處：Himmelstein, D. U. 和 Woolhandler, S., 1986
就像表一顯示的，美國在1983年的醫療系統行政管理費用一共要花777億美元。行政管理包括處理帳單和票據、行銷、會計、保險處理、事先授權、法規遵循等等工作。希默爾斯坦及烏漢德勒的研究得出，假如採用全民醫保（模式B）的話，這部分的行政管理費用可以節省292億美元，採用國家醫療服務體系（模式A）的話，又可以節省384億美元。
可以看出，美國的醫療模式是最貴、最沒有效率的，而如果採用全民醫保或國家醫療服務體系就可以比較省錢。此外，我們可以注意到，美國的行政管理費用一直在總醫療費用中占非常高的比例——不同的研究有不同的估計，至少有25%。
表二：1983年美國醫療體系“利潤”費用及不同醫療制度可節省的費用
資料來源：Himmelstein, D. U. 和 Woolhandler, S.1986
表二是對利潤的分析。醫療體系假如是商品化、市場化的，資本家投入醫療市場的目的當然是要賺錢。人們接受醫療服務就要付錢，這些錢不是直接以行政管理費之類的名義徵收，而是用人們投入的保費和在醫療中自付的部分來支付。在美國，資本家投資醫療產業的各部門是為了賺取利潤，他們投入醫療機構、財務機構、醫院建造、醫療設備補給和藥物部門，光是1983年他們賺到的利潤就高達135億美元。
值得注意的是，在沒有那麼市場化的全民醫保及國家醫療服務體系的制度中，醫療機構、財務機構可以分別省下28億及21億美元。但是，由於實行全民醫保或國家醫療服務體系的地區/國家還是資本主義社會的運作方式，資本家投入醫院建造、醫療設備補給和藥物部門還是要賺取利潤的，全民醫保及國家醫療服務體系都無法為社會減少醫療費用，這些錢就都進入到資本家們的口袋裡。
相對的，社會主義國家醫療機構、財務機構部門都不是市場化，能分別為社會減省28億及21億，在醫院建造、醫療設備補給和藥物部門也分別減省了醫療資本家本來要賺入他們口袋裡的2億、28億及56億美元。
總之，全民醫保（模式B）及國家醫療服務體系（模式A）能為社會省下49億，而通過社會主義式的制度（模式A+），則可以為社會省更多的錢——共省下135億，這是因為這種模式下，醫療不是商品，不需要考慮讓資本家賺取利潤，可以節省更多的錢。
表三：1983年美國醫療體系不必要/不相關的醫療服務的費用及不同醫療制度可節省的費用|
資料來源：Himmelstein, D. U. 和 Woolhandler, S., 1986
如果利潤不是為了全民，而是為了資本家，那麼對於整個社會來說，利潤是沒有必要的。不僅如此，甚至在市場化醫療制度下，資本家追求利潤的慾望，會驅動他們製造各種不必要的或與病人健康不相關的醫療需求。希默爾斯坦及烏漢德勒在表三列出在資本主義社會市場化的醫療制度下五類不必要或不相關的花費：醫療及保險管理費、利潤、醫生的收入、行銷及防衛性醫療。 我們在上面已經說明了醫療、保險管理費及「利潤」的內容，現在簡單說明後三類：美國醫生的收入一向很高，是一般民眾收入的3-6倍，約7成美國人認為醫生的收入過高，醫生的收入是美國醫療制度本來可以節省的部分。行銷在醫療產業的主要目標是吸引更多的病人，讓更多的醫療商品賣出去。行銷的方法包括各類廣告或其他吸引病人的方法。防衛性醫療是指醫療人員為了避免醫療糾紛風險而進行的診療行為，包括開具非必要的檢查化驗、或過度診斷、過渡醫療。美國醫療過失責任保險費用越來越高，就是防禦性醫療的原因之一。 參看表三，1983年美國醫療體系就在上述五項不必要的項目下，花了1461億美元。中國大陸在醫療市場化之後，在這方面也緊跟美國的腳步，許多醫院明顯存在過度醫療或防衛性醫療的現象。 通過上述我們對希默爾斯坦及烏漢德勒的研究分析，應該可以給正處在「免費醫療」爭議的中國大陸一個很重要的啟示及警示：在40年前美國的醫療制度面臨全國醫療總費用不可控制的飛漲時，這兩位學者致力於推動美國醫療改革，促進民眾對市場化醫療體系商品生產的規律和邏輯的理解，他們在美國大聲疾呼：「免費醫療」制度可以解決美國飆漲的醫療費用問題。
反觀中國大陸的衛生醫療制度，在毛時代，廣大的中國人民以他們的智慧、毅力及強烈的民族自信，創建出一個革新性的、獨特的、社會主義式的「免費醫療」制度，它極大地促進了中國人民的健康，提高了人民的平均壽命，成為世界衛生組織所大力讚揚的衛生醫療體系典範。但之後這個體系典範經歷了改革開放、商品化、市場化等種種變遷，中國又面臨著看病貴、看病難的問題。在這樣巨大的挑戰下，李玲老師「免費醫療」的倡議，此其時矣！
圖8：2013年北大演講PPT首頁
圖片來源：作者提供
2013年李玲老師邀請我，去參加中上幹部有關醫改的研討會，同時去北大做演講。上圖是我演講的PPT的封面，我演講開頭就說中國醫改應該「去美國化」，那時候我已經看到大陸醫療市場化的狀況，感到很憂心。擔心大陸的醫療要是繼續這樣走下去，真的就會走向最浪費、最貴、最沒有效率、最不文明的美國式醫療體系的不歸路。前面我們已經分析了四種醫療體系，美國的醫療制度（模式C）是最不利的，中國大陸醫療改革千萬不要美國化，否則會造成很大的問題。
圖9： “發達國家經常性醫療保健支出（CHE）占國內生產總值（GDP）比例變化”
資料出處：OECD data explore https://data-explorer.oecd.org/
讓我們進一步比較，不同制度的國家花在全國醫療保健支出的實際情況。圖9是1970-2022年的統計資料，反映了發達國家經常性醫療保健支出占國內生產總值（GDP）比例的成長情形。這三種醫療制度系統中，黃色線條的美國——完全市場化的醫療體系——其醫療保健支出占GDP的比例是不斷的、快速的增加的，到2022年達到16.5%。藍色線條是以法國為代表的全民醫保，其醫療保健支出占GDP的比例也從1970年後不斷上升，但是上升的速度一直比完全市場化的美國的低很多，到2022年是11.9%。綠色線條代表的是國家醫療服務體系的英國，其醫療保健支出占GDP的比例上升的幅度是三種制度中最低的，到2022年占比為11.1%。這些是資本主義國家的資料，我們還沒有收集到社會主義式醫療模式國家的相應資料。需要說明的是：2020-2021年是新冠在全球流行的時期，幾乎所有國家都卯足全力對抗這個疾病的大流行，所以圖9的美國、法國及英國的醫療保健支出都在這期間突然增加，但流行結束後就恢復原有的趨勢。通過這長達五十年的數據可以清楚的看出：越是市場化的醫療體系（特別是美國完全市場化的醫療體系），全國醫療保健支出越會像指數函數一般不斷快速擴張，不斷的快速製造醫療商品、創造醫療需求，否則醫療資本家沒辦法存活下去。法國是全民醫保制度，它不像美國是完全市場化的，它的總醫療保健支出的增長明顯低於美國，但是它的醫療產業基本上還是市場化的，所以它的增長還是比非市場化的英國國家醫療服務體系高。然而，我們必須指出，在實施國家醫療服務體系模式的英國，到2000年左右其全國醫療服務系統也開始走向商品化、市場化。前英國首相撒切爾1979年上台沒多久就想要把英國的醫療服務體系解除掉，但一直解除不成，英國人對國營醫療系統是很驕傲的，他們對撒切爾想要瓦解英國的醫療服務體系非常反感，逼得當時撒切爾跟英國人說，「英國的醫療服務體系還很妥善的在我們手中」（「safe in our hands」）。所以，1990年以前英國的醫療系統還沒有市場化時，它的醫療支出占GDP的比例一直很低，比美國及法國都低很多，到2000年以後才慢慢增加，那是因為他們的醫療體系也越來越商品化、市場化，甚至私有化了。這就反映了前面說的：市場化的醫療體系一定會遵循資本不斷擴張、不斷累積的規律，因此醫療保健支出一定會不斷地增長。根據目前的資料總結出的規律是：醫療越是商品化、市场化，醫療保健支出越是按照資本運動的規律運作而不斷擴張。對整個社會來說，總的醫療費用一定會不斷上升，不市場化就不會有這種情況，因為不市場化的醫療就不需要滿足資本不斷擴張及積累的規律，不需要製造很多的醫療商品來賺取足夠的利潤，也不需要向企業的股東們交代。
圖10：2007-2022年中國大陸公立醫院收入來源變化
資料出處：2003-2023年《中國衛生健康統計年鑒》
註：2007為政府辦醫院資料、2008-2022年為公立醫院資料
就大陸的情況來說，李玲老師等很多人都指出，現在很多公立醫院也在產生種種的過度醫療的現象，這是有原因的。圖10是2007-2022年中國大陸公立醫院收入來源變化，其中紅色代表公立醫院業務收入占公立醫院總收入的比例，綠色線條代表財政補助占公立醫院總收入的比例。
由此可以看出為什麼會有過度醫療發生，為什麼李玲老師說要“免費醫療”——政府要給公立醫院補助，不要讓他們致力於創收。為什麼公立醫院要創收？是因為政府只給他們10%的收入補助，剩下的80%-90%的收入都靠他們自己。李玲老師一定是對這一現象有所觀察和思考，才提出了“免費醫療”的建議。
圖11：兩岸補助占公立醫院收入比例
資料來源：
【台灣部分】（1）1990前台灣“衛生署”統計室提供。（2）2006-2024年醫療藥品基金附屬單位決算。
【大陸部分】（1）1990前台灣“衛生署”統計室提供。（2）1990/2002：王梅，董伊暉，譚鵬. “公共衛生籌資政策研究.”國初級衛生保健20, no. 2（2006）。（3）1997：龔向光.“加大公共衛生投入改革公共衛生籌資體制.”中國衛生經濟22, no.12 （2003）: 13-15。（4）2002-2022：中国卫生统计年鉴。注：台灣部分以部立（前署立）醫院的數據為主
台灣在這方面也有類似的情況。圖11顯示了大陸與台灣當局補助占公立醫院收入比例，其中紅色線條代表大陸，藍色線條代表台灣。大陸在60年代之前政府補助比較多，70年代末期（改革開放）以後快速往下降，一直到1990年代之後維持在大約10%左右。台灣地區對公立醫院的補助在1960年代以後就快速下降，一直到1990年代，因受到新自由主義的影響，當局補助比例持續下降，到2000年代只剩下大約10%。在新自由主義的意識形態指導下，台灣當局認為醫院應該自己為自己負責，這被美其名曰為“自負盈虧”。
圖12：丹麥、台灣地區和中國大陸的公共醫療衛生支出佔衛生總費用的比例
資料來源：中國大陸：《中國衛生健康統計年鑑》；台灣地區：《國民醫療保健支出》；丹麥：OECD。
有人覺得醫療行業本該如此、公立醫院就應該自己賺錢、自負盈虧。但我要指出，並不是全世界都是這樣的。圖12比較了丹麥、台灣地區和大陸的公共醫療衛生支出占衛生總費用的比例。可以看到台灣地區和大陸投入到公共醫療衛生的政府補助比例很低，尤其台灣地區在1990年代新自由主義意識形態的影響下，更是低得明顯，大約10%左右，直到新冠疫情之時才略微上升。大陸對公共醫療衛生的投入比台灣地區高，在1978年到1986年大概在30%-40%之間，之後就一路下滑，到1995年至2006年之間的低於20%，之後才開始又上升到30%左右。相對的，丹麥的政府補助比例一直很高，長年維持在80%-90%之間。政府補助可以讓醫院及醫療體系不那麼市場化、商品化。這就說明我們的醫療是可以往更理想的方向發展的。
五、從公共衛生體系兩大部門——醫療與預防部門看大陸預防部門
我之前講到中國大陸的醫療保健支出已經達到9萬億人民幣，但這9萬億是必須要支出嗎？我覺得未必。公共衛生體系分為兩個部門：預防和醫療。剛剛我們談的都是醫療，但其實如果預防工作做得好，需要去醫院看病的人就會比較少，醫療費用就會降低。如果不把好預防關卡，那我們的醫療體系就會不堪重負。所以公共衛生體系的預防部門應該得到政府的特別重視。但很遺憾的是，目前大陸在對待醫療和預防的態度及政策是反其道而行之的。
公衛體系預防部門的任務是預防全民健康問題或疾病的發生。預防性的公衛工作包括對重大疾病尤其是傳染病（如結核病、艾滋病、非典肺炎、新冠狀病毒感染肺炎等）及慢性病（如癌症、心臟病、中風等）的預防、監控和醫治；對食品、藥品、職業健康與安全、公共環境衛生的監督管制，婦幼衛生、計畫生育、意外傷害和事故的預防及處理、以及相關的衛生宣傳、健康教育、免疫接種等。
圖13：中國大陸公共衛生體系預防部門收入結構變化
資料出處：（1）1990/2002：王梅，董伊暉，譚鵬.“公共衛生籌資政策研究.”中國初級衛生保健20, no.2 （2006）。（2）1997：龔向光. “加大公共衛生投入改革公共衛生籌資體制.”中國衛生經濟22, no.12（2003）: 13-15。（3）2004-2022年：《中國衛生健康統計年鑑》
圖13呈現出大陸預防部門收入結構變化，綠色線條代表政府補助比例，紅色線條代表業務收入比例。1980年代之前，公衛預防部門不太需要創收，它們是服務人民，所以幾乎完全由政府補助。但到90年代後，公衛體系的預防部門竟然也要設法創收了，因為預防部門的總收入中，政府補助的比例驟然下降，而業務收入的比例卻相應上升。這是很讓我痛心的變化。
那預防部門怎麼創收呢？體檢、打疫苗這些服務都可以讓人民支付錢給預防部門，還有去學校給學生做體檢，或到工廠為員工做體檢或做工廠的安全衛生檢查，也可以創收。要求預防部門去創收，在全世界角度而言都是非常不尋常的。政府補助的減少迫使預防部門的重要目標之一就變成了創收，不然連發工資都有困難。所以，不能只看醫療部門而忘記預防部門，預防部門的工作做不好，醫療部門的需求就會不斷增加。
我們有了上述分析的基礎認識之後，就比較能理解李玲老師有關“免費醫療”的思考。她有很多想法在過去的訪談中可能還沒有機會系統地談，實際上她關心的問題是：中國要選擇A+、A、B、C四種醫療模式中的哪一種？現在大陸醫療體系屬於B模式，而現存的醫療部門基本上都是商品化、市場化的，所以會產生我們上面討論過的種種問題。而在這個商品化、市場化的機制下，醫療體系必須不斷地擴張、不斷地創收、不斷地累積資本，發展到了現在每年9萬億醫療保健支出的情況。擴大支出的表現方式就是讓大眾出錢，就有看病難、看病貴的困局。
我認為李玲老師的“免費醫療”就是希望從B模式慢慢地往A模式轉變，甚至希望最後可以回到A+模式。了解這樣一個思路後，之前的很多困惑或許就會得到疏解。
六、理念如何傳播給社會大眾
如何達到李玲老師設想的目標，這本身就是一門非常大的學問。要怎麼把這個理念傳播出去？怎麼樣empower（賦權）大眾？怎樣讓大眾意識到：對大多數人的利益及福祉來說A+模式的醫療最好，A模式也比B模式要好。
要認識到這些概念有很多的困難，我們需要讓人民掌握這些知識，讓他們能夠想清楚自己的利益在哪裡。現在許多人可能都不清楚自己的利益在哪裡，也不知道A+模式對自己是最好的。人民有權利追求另一種對自己更好的醫療體系，形成一股強大的力量來要求改造醫療體系。當然，這樣的集體行動是不容易的，是一條萬里長征。
我覺得大陸在毛時代的醫療衛生事業有很多可以學習的地方，比如消滅血吸蟲病、治癒梅毒等性病。這些公共衛生問題在新中國建立之初都很嚴重，後來慢慢都變好了，大陸的人均壽命也隨之提升，這些都是怎麼實現的？除了中國人民的智慧，就是依靠毛澤東思想發動群眾。我認為大陸現在要往李玲老師建議的方向走，人民的力量是最重要的。要向毛時代學習，醫療衛生要和人民群眾的力量結合起來。大陸在毛時代的衛生醫療指導方針現在還是很適用的：為工農兵服務、以預防為主、中西醫結合、和群眾運動相結合。這些方針現在都應該學習。
衛生醫療問題在資本主義的國家和地區都是非常大的問題。在台灣地區，尤其是在衛生醫療方面，民眾的教育是非常重要的，但要發動群眾本身是非常困難的。因為資本主義社會很追求個人化、原子化的，人与人之间很疏离，人们为了存活，被迫专注于处理自己的个人的生活、工作与生存问题。在資本主義社會做公共衛生教育很困難，要做公共衛生教育，都找不到聽眾，大家忙著生存，也沒有機會了解預防的重要性。
但是，大陸有毛時代社會主義式衛生醫療體系的歷史淵源，而在這個時期，衛生醫療體系是融合群眾運動的，這個時期大陸也建立起自力更生、走自己的路、擁有獨立自主的民族自信心的優良傳統。我認為，在這樣的歷史淵源基礎上，中國人民經過啟蒙、自我教育、自我賦權，是可以再度走上免費醫療的道路。
七、交流環節
稼 稻：
非常感謝美霞老師，這麼系統、全面、深入地為我們分析了如何看待“免費醫療”的問題，同時也告訴我們醫療市場化商品化的邏輯。現在我們來看看觀眾的問題。
忍 冬：
剛才您在講M和M’關係的時候，上面的籌資來源一個寫的是政府財政，另外一個是寫的是政府稅收，那麼這二者之間具體的區別是什麼呢？
陳美霞：
在毛時代，幾乎所有部門生產的產品都是非商品性的，當然有一些還是要花錢。我所謂的政府財政的意思是：它不是像英國那樣抽取稅收裡的一部分作為國家發展公共醫療、公共教育的資金。政府財政是全部收入的總計，跟政府稅收不一樣。
資本主義社會政府稅收必然會發生問題，發生問題以後，又開始出現新自由主義。而新自由主義的觀點是，一旦經濟發生問題，資本家就會說他們付不起各種支出，交不了那麼多的稅。這個輿論一旦形成，國家從大資本家或大財團那裡收到的稅就越來越少。譬如英國的總稅收就在收縮，一部分要給醫療，一部分要給教育，還有其他部門等等，只好給的越來越少，醫療部門也就會受到影響。
我只是大概劃分政府稅收和政府財政的用詞，二者之間的差別主要在概念上。
稼 稻：
謝謝美霞老師，我也有一個問題。據我瞭解，現在中國的大多數公立醫院，在2009年之前都是“以藥養醫”，比如說3塊錢進的藥，5塊錢甚至10塊錢賣出去。但是現在中國已經實行了“藥品集采”的制度，甚至是藥品零差率的政策已經下沉到了最基層的村衛生室，比如說5塊錢進的藥品，只能5塊錢賣出去。公立醫院現在最大的問題是它們得到的財政補貼比較少，如果他們不去通過比如開檢查單等方式去增加收入的話，醫院可能連醫生的工資都開不出來。我不知道能不能這麼理解，其實問題的根源在於財政的投入相對來說還要再增加，才能夠解決現在的困境？
陳美霞：
按照我們前面提到的資料，公立醫院的收入只有10%是政府財政來負擔，其他90%都要設法自籌，那麼醫院很容易通過多給藥、多做檢查等方式獲得收入。這個問題比較難處理，因為大陸現在就把醫療看成商品，即使給醫院百分百的補助，醫療還都是以商品的形式在流通和交換。現在的問題主要在於醫院90%要自己創收，這個過程之中會產生比如藥的問題，就會有剛剛說的集采政策，根本的還是醫療商品化、市場化的問題。
稼 稻：
藥品的購買與售出價格是0差率的，沒有任何利潤。現在可以確定的是醫院的藥品已經完全實現了去市場化和去商品化的改革。我關注到現在還在進行“藥品國產化”的改革，很多醫院逐步都不再提供進口藥品（原研藥），它們現在提供的都是國內生產的一些仿製藥。這確實也帶來了一系列問題。比如現在的藥品沒有原研藥的效果那麼強了，原研藥在醫院裡買不到了，某種程度上給患者帶來了一些困擾等等。
陳美霞：
這些問題，其實是我所談的根本問題之下衍生的細小的問題。藥物集采是比較技術性的，但根本問題並沒有解決。臺灣地區的“健保署”很厲害，它負責跟外國的藥廠談判，而且談的價格都很低，這個確實對老百姓有幫助，但醫療體系商品化和市場化的根本性問題沒有解決。如果可以從根本上來處理問題的話，這些細部的問題可能自然就會化解了。
稼 稻：
有聽眾問：國家連農民400元的醫保費都承擔不起，推行全民“免費醫療”的錢從何而來？
陳美霞：
我的回應是，假如不走M（資本投入）的路的話，這個問題從根本上自然就解決了，要是走M’（資本投入+利潤）的路就完全解決不了。上面的分析也已經清楚告訴我們：越不商品化、越不市場化的醫療體系模式，越省錢，越不需要擔心醫療的錢從何而來。所以，A+模式比A模式省錢、A模式比B模式省錢、而美國的C模式最花錢、最需要面對“醫療的錢從何而來”的問題、最無法控制醫療總支出的暴漲。因此，理想的目標是：將中國大陸的醫療體系改造成A+的模式，也就是完全非商品化、非市場化的醫療體系。
但我們離A+模式的理想目標還很遠，也可能需要很長的一段時間才能達到這個目標。在這之前，我們如何處理與面對老百姓看病貴、看病難的相關問題呢？我的方法是，一方面透過公衛知識的解放教育來協助民眾維護健康，儘量不使其落入需要看病的情境當中；其二，也是最根本的，就是啟蒙人民、讓人民理解，他們當下面對那些問題主要是因為衛生醫療體系還是以商品化、市場化為主導，只有人民瞭解導致看病難、看病貴的根本原因後，才有可能集結起來，形成改變現況的力量。假如我們只停留在處理、解決當下老百姓面臨的各種細瑣的技術問題，那麼根本導致看病難、看病貴的問題就永遠得不到重視與解決。 商品化、市場化的根本的問題不處理、不面對，那麼看病貴、看病難的細部問題是永遠處理不完的，我們也就要不斷地煩惱錢從哪裡來的問題。
資本主義制度是一個剝削人的制度，是非常不公義的。我們的目標是希望顛覆、推翻這個制度。但我們就活在資本制度底下，一方面必須跟人民群眾一起處理他們當下面對的問題，另一方面也要把導致這些問題的罪魁禍首——即商品化、市場化、資本主義化——清楚明白地指出來。我們在一起處理當下的問題時，還要啟蒙人民群眾、要empower（賦權、賦能）老百姓，要讓大家理解上述我們對衛生醫療體系商品化、市場化的分析。
我說的啟蒙，是指人民在這個過程中逐漸形成大的共識，願意改造社會，掌握住主要矛盾。這個意識要一直在我們腦袋裡，而不是被一些小問題綁架了，只想一些小問題該怎麼辦。現在之所以會出現這些問題，就是因為大陸的醫療商品化、市場化。大陸的決策者假如有這樣的理念及體會，就會慢慢地轉向，慢慢去商品化、去市場化的。
我本來希望大家一起來討論第五部分，也就是我們該怎麼做，有沒有可能學習毛時代的一些精神？我想我們大概沒辦法回去了，但是毛時代確實有一些精神值得我們學習。
Mr. Cogito：
我很困惑，雖然我相信“免費醫療”是未來醫改的大方向，但是目前大陸的財政很困難。現在推“免費醫療”是在節省開支，它本身的目的是通過把醫保和醫院的支出統籌起來，然後從醫院源頭降費，但是降費本質上還是會導致醫療服務提供不足。也就是去市場化之後，還是會造成醫療提供不足的問題，這是我對“免費醫療”比較擔憂的一個點。
陳美霞：
有人認為“免費醫療”就是把醫保的錢跟醫療的錢加在一起給醫院，因此會覺得這樣不是在養醫院嗎？在某種程度上這樣說沒有錯，但是我們現在必須一邊處理當下的問題，一邊做啟蒙的工作，甚至是組織的工作，也就是在既有的商品化、市場化的制度之下，我們要和大家一起往正確的方向前進，往去商品化、去市場化的制度邁進。否則的話，最後確實就等於在養醫療體系。
另一方面，降費與醫療服務提供不足也不必然畫上等號，如果我們的醫療保健制度重心放在做好更多前端預防的工作，人民就醫需求是可以控制、甚至降低的，而醫療服務就可以提供在關鍵處，不會造成浪費，這是一個善的迴圈。
還有，假如我們如上面說的，達到A+模式的理想目標——即醫療體系完全非商品化、非市場化了，這時衛生醫療體系就是完全公有的、國家的、為人民服務的，不走資本主義的道路的，就由國家財政來負責主持，那麼養醫院就不會是問題了。當然這樣的發想還需要我們更仔細地來思考、推敲。
稼 稻：
美霞老師的意思是：因為我們現在在全民醫保的體系下，很多人對於“免費醫療”的疑惑，都是因為沒有想過其實我們還有另一種可能，或者說曾經在赤腳醫生那個時期已經成功過了的一些經驗。很多人不太瞭解，也不知道我們會有另一種可能性。現在我們恰恰是需要通過傳播，去帶動身邊的人，讓大家知道其實“免費醫療”是有可能興起，並且有可行性的。
陳美霞：
是的，但目前還是要解決李玲老師等提出的“醫保跟醫療可不可以合在一起”的問題。假如說只是技術性地把兩方面弄在一起，是遠遠不夠的。在技術性問題處理的過程之中，還是要思考最根本的問題，也就是醫療商品化、市場化的問題，這個沒有解決，就一定會有非常多其他的問題出現。
稼 稻：
據我瞭解，英國醫療體系最明顯的一個特徵叫基層首診，也就是一個病人如果想去醫院就診，必須先經過他的家庭醫生。在我看來，目前我國最難實現的就是基層首診問題，所謂分級診療，目前現在只是一種制度上的設計，在現實中落實度不夠。一個比較理想的方式是，除了急重症，其餘所有的疾病都先在村或社區的衛生室看，如果還是不行，再拿著村或社區衛生室開具的證明到上一級醫院就醫。但是目前人們的就醫習慣和就醫邏輯本身就不合理，或者說是被消費主義所驅動的，造成了大家都不願意去最基層的醫療衛生機構看病，可能還是因為現在我們處於公共衛生全民教育缺位元的狀態。
陳美霞：
完全同意，而且我希望告訴祖國大陸的知識份子，以前毛時代的分層醫療做得很好，為什麼現在不能做？現在很多人生病直接就去最好的醫院了，這就是分級診療沒有做好，但我不覺得分級診療是很難的工作。中國的執行力非常強。比如面對新冠，我們防疫的表現是全世界第一名的，比美國好幾千倍、幾萬倍！以這樣強的執行力，絕對是可以做好分級診療的。我看到一些文章提到，在新冠的時候，大陸是在做去市場化、去商品化的工作的，整個醫療都免費，而不是商品。
很多人說臺灣地區因為老人增加了，醫療費用增加是很自然的事情，其實不是的。 醫療總支出增加最大的動力是對利潤的追求、是市場化的動力。 當方方面面都圍繞商品化在轉動，人民也會受到影響。 現在大陸受個人主義和消費主義的影響也很大。而在毛時代，人民的教育是非常重要的，人民與政府一起搞愛國衛生運動。現在我去中國大陸做交流的時候，聽到別人說什麼世界上哪一個國家做衛生教育的方法很好，或者哪一個學者講的方法很好，我都會說我們以前的衛生教育就做得很好呀！因為當時整個社會方方面面的力量是結合在一起的。
Mr. Cogito：
可不可以認為我們用財政來養醫院的做法，本身就是對醫院進行去市場化改革最核心的一環。在您看來，如果我們光靠財政去養醫院，是不是還是無法徹底解決醫院創收動力的問題？
陳美霞：
這個問題問得非常好，我過去一直批評臺灣地區健保的費用上升的問題。最主要就是因為醫院要賺錢、要商品化、市場化。有時候一些記者就問我，陳老師你覺得該怎麼辦？該怎麼解決呢？我就跟他講，譬如說現在臺灣的健保制度設計讓全部醫療院所都利益均沾了，不管是公立、私立，全部都一樣。只要看病人，就可以用健保來申請支付，而且公私立醫院的支付都是一樣的
注釋
- 这篇研究论文是1986年在International Journal of Health Services发表的，我们搜寻西方文献，看1980年代之后是否有类似的研究论文，发觉像这篇这样比较全世界四种主要的医疗制度的总医疗费用的研究，之后再也没有出现，后来的文献只有对个别制度或两种制度或多国之间的全国总医疗保健支出的比较研究。 ↩︎
- 作者註：這篇論文的來源是：Himmelstein, D. U. and Woolhandler, S. Socialized medicine: a solution to the cost crisis in health care in the United States, International Journal of Health Services, 16（3）: 339-354, 1986。大家可以自行閱讀。 ↩︎