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受邀人民食物主權網絡——誠食講座 | 陳美霞:橫行兩岸的公衛醫療市場化


本文為衛促會常務理事陳美霞教授受邀「人民食物主權網絡」(成員主要為關心臺灣、香港、中國大陸及世界的糧食生產與分配問題、農民經濟問題與土地商品化問題的學者、社區工作者)的線上演講整理,講座時間為2020年2月9日。在新冠疫情肆虐全球之際,本文的分析有助於洞悉公共衛生體系的根本問題。

導言
兩岸公共衛生醫療制度走過截然不同的道路,卻在過去二三十年裡,同樣面臨著公衛醫療市場化的問題。此次講座中,陳美霞老師帶領我們從國際情境的政治經濟學角度,去分析兩岸公衛醫療體系均走向市場化的根本原因和代價。
作者|陳美霞
整理|孫若珍、肖毅、肖希敏、村民乙
責編|張帥
排版|童話

作者簡介
陳美霞:臺灣成功大學公共衛生研究所的創所所長,臺灣公共衛生促進協會的創會理事長,現為常務理事。早年在美國求學,1996年回到臺灣開始投身臺灣的公共衛生領域的教學、研究及一系列社會實踐。在成大教書時從政治經濟學的視角,對臺灣公共衛生和醫療體系的變化、市場化進行一些批判性分析。在成大任教期間,開設了很多課程,包括《健康與醫療的政治經濟學》、《新自由主義與公共衛生》與《意識形態與公共衛生》等等。在教學以外,她還積極地推動社會改造。2003年“SARS”之後,她發起了“公共衛生教育在社區大學”的運動,又建立了「臺灣公共衛生促進協會」(以下簡稱衛促會),推動公衛知識的民主化和培養一些具有批判意識的公衛知識份子與醫護人員。

前 言

首先謝謝人民食物主權論壇提供這個平臺。我想這是關心兩岸社會、積極投入社會改造的進步知識份子的一個非常好的交流平臺。

1、公衛醫療市場化問題是兩岸都在同時經歷的問題
我長期關心中國大陸的變化,一直在做中國大陸的健康問題及公衛醫療問題的研究。而我1996年從美國教學做研究回到臺灣以後,跟我的學生,還有一群有理想的知識份子,特別是在SARS之後,我們看到臺灣公衛體系的問題,所以大家就彙集起來。我也花很多的時間研究臺灣的公共衛生問題,尤其是其市場化及醫療化問題。因為同時也繼續關注中國大陸,所以我發覺兩岸其實有很多共通的問題。因此好幾年前我們在臺灣社會研究學會年會推出過這樣的一個場次:再論公衛醫療市場化(下):兩岸的公衛醫療市場化與中國大陸公衛體系,比較兩岸的公共衛生與醫療問題,特別是市場化的問題。今天講座的初始的想法主要源自這個場次。

另外,今天要談的中國大陸的部分,其實是我2001年寫的一篇有關中國大陸醫療衛生體制改革文章的延伸。這篇文章叫《大逆轉——中華人民共和國的醫療衛生體制改革》,我相信很多人都看過。今天除了講中國大陸以外,我也談臺灣,將兩地來做一個比較分析。今天要談的公衛醫療市場化是兩岸都在同時經歷的問題。

2、從國際情境的政治經濟學角度分析
我今天的分析也加上一點國際情境的政治經濟學分析。我們假如用政治經濟學的原理從國際的角度來分析,就可以看出問題的根本。而且,從這樣的一個角度來看兩岸的問題,我們就會理解到兩岸人民其實是有共同的命運的。所以我覺得這是一個很重要的提醒:它告訴大家看中國大陸的問題、看臺灣的問題,不應該僅僅從自己本地的角度來看,還要從國際的情境來分析。

3、肯定前線醫護人員的辛苦
我知道現在大家都關心新冠病毒感染流行的問題。中國大陸特別嚴重,臺灣也一樣。面臨一個很新的傳染病,新型冠狀病毒感染的流行,不止武漢那邊,整個中國大陸乃至全世界現在都相當地恐慌,出現了很多的謠言與亂象,臺灣也一樣。雖然臺灣的問題沒有那麼嚴重,目前確診的病例相對比較少,但是民眾也十分恐慌:有搶購口罩的問題,很多人還是買不到口罩。今天我要提醒大家的就是,雖然我們今天談的是非常根本的問題,但是我先要說現在兩岸在一線或者醫療衛生體制當中,投入到防疫工作的醫療衛生人員是非常辛苦的,我要肯定他們的付出。他們沒日沒夜地在投入,甚至有醫療人員因此而犧牲。就像以前SARS侵襲的時候,在臺灣也有醫療衛生人員因為投入防疫而犧牲。這個大家都是非常肯定的。而且我觀察中國大陸及臺灣的領導階層其實都非常地拼命,他們的表現我認為也是非常地好,相當地投入,也反映出來他們是很優秀的。所以,我應該先肯定兩岸醫療衛生工作人員的奉獻以及投入。

4、要從根本上分析問題,否則就會不斷重複,全民買單
但是今天我想要談的是比較根本的問題。我認為根本的問題一定要深入地研究、深入地分析,因此才能從根本去瞭解、面對和解決問題,否則的話,問題會不斷的發生、傳染病流行的歷史會不斷地重複。2003年有SARS,2005有H5N1的禽流感、2009年有H1N1新流感,而臺灣幾乎每年都有登革熱。去年跟今年–2019、2020年就有新型冠狀病毒感染的流行。每一次發生這種情況的時候,社會都會有自我保護的行動,比如說臺灣2003年,我們所以會成立“衛促會”,就是因應2003年的SARS而有的行動。當時全民非常恐慌,整個公衛體系沒有辦法好好地組織起來,所以那個時候在臺灣一些比較熱情、比較願意為社會做事的社會人士與醫療衛生人員就彙集起來,形成了“公衛教育在社大”的運動。經過五年的實踐,就在2008年成立了更有組織性的衛促會–臺灣公共衛生促進協會。在2003年SARS侵襲臺灣的時候就已經發生我們今天看到的全民恐慌的情況:從去年年底到現在,民眾非常恐慌,不曉得怎麼辦,謠言四起。這樣的問題,2003年在臺灣就發生過,中國大陸也同樣發生過。2005年禽流感的時候臺灣也一樣,也是非常恐慌。2019年到2020年同樣恐慌的狀況又再度發生。我認為我們應該避免這樣、傳染病流行的問題不斷地重複–而且在付出巨大代價的情況下不斷地重複。即使我們現在完全肯定醫療衛生人員的投入,但是我認為兩岸都更應該從根本的方向來分析我們過去到現在不斷重複面臨的傳染病流行以及其他公共衛生的問題,才能根本解決這些問題、才能避免公衛問題的歷史重複。

上面我說過,我今天要談的、中國大陸的部分,是我過去數十年做的中國大陸的研究的進一步延伸。80年代末期我在美國芝加哥大學教學及做研究的時候,就開始做大陸公衛體系的研究,觀察到中國大陸的問題。1996年我回臺灣以後,也更密切地研究臺灣的公衛體系。我發覺兩岸都有公衛體系市場化、醫療化及弱化的嚴重問題。

我先簡單說明一下公衛體系的內涵:公共衛生是一門經由社會集體的、有組織的力量,預防疾病、促進健康、延長壽命的科學與藝術。它有兩大特點︰一、以預防為主、治療為輔;二、基於人類健康問題的“公共性”內涵-即,健康是深受政治、經濟、社會環境影響的-它以社會集體的力量、以促進全人口(而不是個人)的健康為目標。公衛體系包括預防及醫療兩大部門,前者是在健康問題還沒有發生之前做的預防性工作(例如傳染病及慢性病還沒有發生之前的預防、婦幼保健、衛生教育),後者則是在健康問題或疾病已經發生了,才加以治療的工作(例如,新冠病毒已經感染人、而且在人體內造成嚴重肺炎以後、必須在醫院治療的工作;又如慢性病—如癌症—沒有預防好而得了這個疾病之時,必須由醫院或診所治療的工作)。社會一般把預防部門工作泛稱為“公共衛生”,但事實上這是社會大眾對公共衛生這門學問的不理解所造成的誤用,公共衛生的工作是包含預防與醫療的。依照公共衛生預防為主,治療為輔的原則,理想的公衛體系應該能有效預防民眾生病,因此,一個社會的疾病及健康問題越少,且需要花在醫療的費用及資源越少,表示其公衛體系預防部門的成效越好,公衛體系越不醫療化。我們在這個講座中,將用「公衛體系」或「公衛醫療體系」這個詞代表包括預防與醫療部門、目標是促進及維護全民健康的體系;用「公衛體系預防部門」或「預防部門」代表公衛體系中從事預防工作的部門或機構;用「公衛體系醫療部門」或「醫療部門」代表公衛體系中負責醫療的部門或機構。

兩岸的公衛體系,在過去的二三十年中經歷了醫療部門商品化、市場化,進而擴大化,預防部門卻相對弱化的歷程,這個歷程最後導致醫療部門十分的巨大、而預防部門相形侏儒化,因此整個公衛體系經歷了一個明顯偏向醫療化、進而弱化的過程。因為新型冠狀病毒的問題在臺灣也引起大家相當程度的緊張,所以前陣子我就寫了一篇文章,在臺灣的《聯合報》發表。這篇文章–《弱化的公衛,如何對抗新興疫病》,很短的評論,主要是分析中國大陸以及臺灣的公共衛生體系,在過去二三十年以來是在弱化之中的,但是兩岸公共衛生體系在1950到1970年代卻曾身經百戰,克服了許多險惡的傳染病流行的肆虐,成果輝煌,讓世界刮目相看。弱化的公衛體系當然是不可能有效率地預防與對抗傳染病的流行的。

我今天要強調的是,我們對兩岸的問題不能只看表像。我們看到了傳染病的流行所造成的問題及現象都很關心、很擔心,但是我們應該從比較根本的方向來分析它,而且我認為大家都應該來關注公衛醫療體制的問題。為什麼呢?假如公衛體系嚴重市場化及醫療化,進而嚴重弱化,則它無法有效的防治像新冠病毒感染這樣的傳染病的流行,進而就會導致我們今天看到的十分慘痛的後果,而對這個後果,全民必須買單,也就是說,全民必須承受這個慘痛的後果。我們現在看到的就是整個中國大陸全民在承受新冠病毒疾病流行的後果、全民必須買單,而武漢民眾必須承受的後果最沉重,大陸其他地方也一樣,都必須為新冠病毒的爆發及流行所造成的嚴重後果買單。臺灣也一樣,因為流行病沒有辦法事先控制好、預防好,因此我們就必須買單:新冠病毒疾病的流行在我們的經濟上、社會上、我們生活上、甚至我們心理的健康等各方面,造成異常嚴重的影響,而我們沒有選擇的、都必須承受這個苦果、全民都得買單。所以,我認為我們一定要關心公衛體制,一定要從根本的方向來分析公衛體系的問題、進而從根本解決公衛體系的問題。

5、兩岸公衛醫療市場化趨勢並未減緩
今天在《人民食物主權》這個論壇,我跟大家來分享我的研究、我的分析、我的思考、及我的擔憂,就是帶著上面這樣一個心情來進行的;我們必須要共同來關注兩岸醫療衛生市場化的問題。我的專業是公共衛生,我在2003年SARS侵襲的時候也發表過幾篇評論,批判公衛體系的醫療部門商品化、市場化、預防部門侏儒化,公衛體系進而醫療化、弱化的問題。那些評論也刺激臺灣社會,讓臺灣大眾有比較多的反省。我一直是跟衛促會一群人–不止是我個人,一起來投入到臺灣公衛體系的改造工作的,因為我們深刻體會到這個問題的嚴重性。所以從2003年以後,我們就不停的在臺灣社會談這個問題、呼籲政府及社會大眾關注這個問題。而在SARS侵襲兩岸17年後的今天,我看兩岸公衛體系的整個趨勢,基本上就是一直往醫療部門商品化、市場化、公衛體系醫療化、弱化的方向在走著,並沒有緩下來的跡象,甚至通過我看的一些資料,中國大陸的公衛醫療市場化事實上是在非常快速地走下去的,甚至一些政府的政策就是在催促、鼓勵這種公衛醫療市場化的。而臺灣醫療部門也是照樣繼續往市場化的路走下去,在臺灣,醫療甚至變成財團化。所以我認為公衛醫療市場化的總趨勢在兩岸並沒有停止,我甚至認為這幾乎是一條不歸路!
上面是我的前言。那我就先談一下理論,之後再談一下國際情境,然後我們再來談臺灣的公衛醫療市場化的問題,接著是中國大陸公衛醫療市場化的問題,最後我們共同來反思,我們兩岸面臨同樣的問題,我們有共同的命運,那麼我們該怎麼辦?我們要往哪一條路走?

理 論 部 分

1、市場化是資本主義運作邏輯下的必然現象
我們用政治經濟學的方法來分析資本主義社會,瞭解了它的運作邏輯,就會發現市場化是資本主義社會一個必然的現象。這是為什麼呢?因為資本主義運作的邏輯就是一定要追求利潤,資本不追求利潤就沒有辦法繼續再投資、沒辦法繼續運作下去。資本要不斷地積累,像螺旋一樣,不斷地擴大資本,擴大再生產,而且競爭非常激烈,每一個資本家、每一個工廠、每一個公司都在爭奪市場、創造市場。

我們來看上面這張圖,這是我在臺灣成功大學公共衛生研究所的《健康與醫療的政治經濟學》這門課常用的一個小公式,它是資本主義社會商品生產及交換的方式,雖然中國大陸是社會主義市場經濟,但是其實中國大陸的工廠、公司基本上也是這樣運作的。資本家先投入資本(M,即money,也就是capital),資本家或他們的管理者投入資本以後就會建立廠房或公司,會購買設備、材料,另外一定要雇用勞動者。廠房/公司、設備、材料及受雇的勞動者都是C, 即商品,commodity。而勞動者就用這些設備、材料、在這個廠房或公司生產出商品C’(也是commodity)。對資本家來講,這些商品一定要賣出去,要是賣不出去的話,這個生產過程就不可能繼續運作下去。賣出去以後就會得到M’,其中就產生了利潤,利潤回來以後就繼續迴圈、繼續生產。這樣的一個生產方式,M’一定要大於M,否則作為一個資本家就不會去投資了,這一點是很重要的。

再強調,商品,C’,一定要在市場上銷售出去,因為商品含有剩餘價值,勞動者的剩餘價值就含在這些商品裡,這些商品要是不賣出去的話,資本家就無法實現勞動者創造出來、含在商品中的剩餘價值、就得不到利潤,因此就沒有辦法繼續運作下去。所以說,為什麼資本家或他們的管理者要市場化?因為只有市場化,這些商品才能賣出去。所以資本主義的運作中,市場化是必然的現象,市場化是關鍵,如果不市場化,這個制度就會運作不下去。商品C’一定要賣出去,賣出去以後資本家才能賺錢,他才會有利潤,有了利潤就可以繼續運作下去、繼續投資下去,所以這是一般的資本主義社會的運作方式。雖然中國大陸還有一些社會主義的成分,但是我們看大部分的工廠或公司也都是按照這樣的方式來運作的。

剛才談的是整個資本主義社會的運作方式,因為我們要談公衛醫療商品化和市場化的問題,所以我們再來看醫療產業的商品生產及交換方式。如上圖,醫療產業一樣也是在生產商品,M就是資本投入,現在中國大陸的醫院,甚至包括公立的醫院也需要資本的投入,這些資本可能有一部分是國家的投入,但是也是一種資本的投入。現在的中國大陸公立醫院已經有一個非常大的轉變,待會我們會討論,現在我們先來談它的基本運作部分。

醫療資本家有投資行為,就會建造醫院(或診所或其他大、中、小型醫院或醫療機構),購買設備,比如X光、MRI(磁振造影)等等,還要採購材料,包括藥、針頭、白袍等等,也必須雇用醫生、護士、藥師等等醫療勞動者。那麼這些醫療勞動者就在醫院、用這些設備和材料來生產、提供C’,就是醫療商品,包括做手術、診斷、治療、給藥等等,這些都是醫療商品。在臺灣,醫療商品的費用有一些是用全民健保(National Health Insurance,NHI)或者自費支付,臺灣民眾即使有全民健保,也還是要付一些自費的部分,叫部分負擔。雖然是經由全民健保來買,但是全民健保也是民眾的錢呀,民眾先付錢,經由全民健保這種間接的方式來支付醫療費用,臺灣全民健保是強制性的,假如你硬不要參加全民健保,你就必須自己自費來購買醫療商品、來支付你的醫療費;無論如何,民眾是直接或間接來買這個醫療商品的。那麼醫療資本家,或者說醫院的擁有者或管理者就因為提供手術、診斷、治療等等的商品給病人來買,之後他可以實現醫療商品中含著的剩餘價值、就會獲得利潤,就會有M’,M’比M一定要多,這樣它就會繼續運轉。

所以,一般社會的生產方式應用到醫療領域也基本是一樣的,如果醫院或醫療服務機構找不到病人,沒有病人對你的醫療服務有興趣,或者你生產的醫療商品沒有人知道,那麼商品就賣不出去,就沒有辦法累積資本。所以醫療商品化及市場化是資本主義社會運作必然的趨勢;為了要賺取利潤,而競爭又很激烈,醫療資本家就一定要想盡辦法去找市場、甚至創造市場。

據我所知,大陸政府現在也鼓勵“社會資本”投入進來醫療領域,但我必須要指出,“社會資本”這四個字實在是非常誤導的,它不是“社會”的資本,它是 “私人”的資本。比如你我這樣的一般人,是完全沒有這種經濟能力的,我們不可能有足夠的錢作為資本,只有有足夠資本的人—就是資本家,才能投入到醫療領域。而中國大陸這個政策事實上就是鼓勵私人資本(政府稱“社會資本”)投入進來醫療領域,它目的就是鼓勵私人資本設法擴大、累積醫療資本,它還強調要設法開發民眾對各種醫療服務的需求,讓市場擴大。所以我覺得,制訂這個政策的人也就是這樣的一個資本主義運作邏輯來思考公衛醫療體系的。

2、以市場原則主導整個資本制度的運行:資產階級意識形態
因此,市場化是資本主義社會必然的現象。所謂「市場化」,就是以市場的原則來主導整個資本主義社會的運行。也就是說,現在在中國大陸或者臺灣,如果你生病了需要醫療,比如說前一陣子我在臺灣也生病了,那麼我就必須去醫院或者診所去買醫療服務這個商品,我一定要去看醫生(可以是西醫或全民健保認可的中醫),買醫療服務。我去看醫生的時候,一定要帶全民健保卡(為這個健保卡,我必須每個月都付保費,才能有資格用它買醫療商品,我每個月必須要繳交的健保費就等於平常就間接支付我的醫療費了),我口袋裡頭也一定要帶錢,因為我一定有部分負擔或掛號費要現金支付。所以說,所謂的市場化就是讓社會以市場的原則來運作的現象。我認為這就是一種資產階級的意識形態,因為是他們在投資,他們在利用受雇者、勞動者–在醫療產業就是醫生、護士、藥師等等,在他們建造的醫院,用他們購買的設備,使用他們購買的材料來生產醫療服務這個商品,他們就從病人購買醫療服務的過程中來賺取利潤。所以,市場化這個現象,主要是源自資產階級的意識形態,因為沒有市場化的話,受雇的勞動者生產出來的商品就賣出不去,資產階級的投資運作就會發生問題。市場化的前提是商品化。所謂商品化是本來不是買賣流通和用貨幣交換的事物,變成可以經由買賣、用貨幣等價交換的商品的過程。例如,中國大陸的醫療以前本來不是經由買賣和用貨幣交換的商品,但改革開放後醫療就變為需要經由買賣及貨幣交換的商品。

上面兩個資本主義社會及醫療產業運作的圖,是我在臺灣講課的時候做分析用的,但是它們一樣可以運用到中國大陸醫療市場化的分析。我們應該去剖析這個資本運作的邏輯,這樣才能破解醫療市場化的問題,而且我們可以多角度、多層面地來研究它,這樣就可以直搗資本制度的核心問題。譬如說,人民食物主權的朋友們是從糧食這個方向對資本制度來做根本的分析,我覺得包括教育、電訊、運輸、金融等等服務業及製造業等都需要我們做這樣的分析。假如我們可以系統地做分析的話,市場化的根本問題就會越來越清楚。不同的議題、不同的層次、不同的社會(比如我比較兩岸社會),都是以同樣的資本邏輯在運作的。

3、海峽兩岸公衛醫療制度走過截然不同的道路,卻同樣面臨醫療市場化的問題
現在進入兩岸的分析。我們知道自1949年中共建國及臺灣國民黨政權在臺灣成立政府以後,兩岸走了截然不同的道路,中國大陸走的是社會主義的路,而臺灣基本上就是走資本主義的路。自從日據時期,日本殖民臺灣,就是把資本主義制度運用到臺灣的。之後國民黨在臺灣執政,走的也基本上就是資本主義的路。雖然兩岸走了很不一樣的路,但是我們應該警覺到的是,過去二三十年來,兩岸都同樣面臨公衛醫療市場化的問題。

國 際 情 境

分析公衛醫療市場化,我先把它提到比較高的層次,從國際情境來瞭解這個現象,這樣我們就可以理解到兩岸人民其實是有共同的命運的。

1、全球「去市場化」的時期
從19世紀末,特別是二戰之後,一直到70年代是西方工業化資本主義社會比較去市場化的時代,其原因很複雜,要花很多時間來分析,但是基本上可說有三大原因。
首先,在這個時期,資本社會陣營的工業化國家生產及經濟的成長算是比較平順、比較快的,這些國家因此在政府經費上比較有餘裕投入社會福利制度的建制。
其次就是勞工運動、包括其他方面的社會運動蠻蓬勃的,我和我老公林孝信到美國留學,就在70年代有幸體驗過美國的社會運動風潮。我老公是在60年代末到芝加哥大學留學,我是70年代中期到美國夏威夷大學留學;我老公到美國之後,很快就全身投入到保釣運動。保釣運動是從1970、1971年開始,之後維持了幾年,我很幸運地在1976年的時候到美國留學,受到保釣運動的啟蒙。保釣運動的興起與當時西方的社會運動狂飆密切相關。我的退休研討會的論文,《啟蒙與實踐:在資本主義體制下的一段公衛長征》敘述了我被保釣啟蒙的歷程,因為經歷這個運動的啟蒙,我整個人的世界觀、價值觀及歷史觀就有了巨大的翻轉,就有了今天諸位聽到的、看到的我。我要跟諸位講,那個年代,這種社會運動、勞工運動影響的不僅是臺灣人、臺灣留學生、也影響了全世界許許多多的人—尤其當時的年輕一代。我們知道法國就有非常大的學生運動,他們稱之為法國的文革,美國也有很多勞工運動、黑人的民權運動、婦女運動等等。這些運動對資本主義制度有相當嚴厲、強悍的批判與對抗,在這個巨大的批判與對抗的壓力下,資本主義社會的政權不得不提供一些社會福利來給他們的人民,否則人民就會不滿,不滿就會有社會運動,有社會運動就會使得政府的合法性發生問題。所以這是一個很重要的因素,那麼我本人也得益於這樣的社會運動的,這樣的運動也可稱之為勞動者的自我保護運動—即,當商品化、市場化的運動破壞、腐蝕著人們賴以維生的社會機制之時,人類社會的必然反應就是形成自我保護的運動。因此各個國家就建立了不同深度和廣度的社會福利制度,包括教育、交通、老年福利、殘障福利、婦女小孩福利等等。這種福利制度是去市場化的。比如說教育,本來父母要花很多的錢讓子女接受教育,但是如果教育是包含在政府的社會福利裡面的話,父母就不需要花很多的錢來買教育這個商品。所以當時的這種福利制度,在相當程度上就是去市場化的。

最後,社會主義陣營建立的壓力。包括中國大陸、東歐、蘇聯,社會主義陣營的建立對於資本主義陣營形成了相當大的壓力,資本主義社會的政權一定要設法讓它們的人民不要對資本主義過於不滿,否則它們的人民會轉而羡慕社會主義、希望也在他們的國家建立社會主義制度。

就在上面這樣的三大條件下,西方資本主義陣營就建立了去市場化的社會福利制度,其中就包括公共衛生醫療體系的建立、擴展、公有化及公共化,這就是資本主義陣營一些國家直到70年代都存在的去市場化現象。當然這個時期資本主義社會還是用市場的原則來運作的,但是相對之後或之前的時期,它是相對比較去市場化的。

2、全球開始市場化、私有化時期
但是,我們知道70年代末開始,美國的雷根和英國的柴契爾夫人非常強力地推行新自由主義政策。當時資本主義市場經濟成長開始停滯,失業率不斷升高。資本家開始對政府抱怨,他們說,他們的利潤不足以支撐他們的生存,因此開始要求政府降低稅收,甚至要求給他們更多的利益及補助。同時,因為在本國利潤不夠高,資本家就開始更快速地將資本轉移到其他社會/國家去投資,更加地推動資本全球化。在這樣一個情況下,上面所分析的支持社會福利制度的政治經濟條件就慢慢消失了。經濟沒有成長或成長很慢,政府的稅收減少,資本家利潤不夠高,要求降低稅收,而且新自由主義下的資本主義政權與資本攜手開始打壓勞工運動及其他社會運動,而社會主義陣營(如中國大陸)也開始走市場化改革的路,在這些種種不利的情況下,社會福利制度就逐漸崩解。

這就是國際情境,而無論是中國大陸還是臺灣,一樣都是受到這個國際情境的影響,所以兩岸人民絕對是面臨同樣的命運的。

臺灣公衛醫療市場化

那我就進一步談臺灣公衛醫療市場化的問題。我先敘述一下臺灣市場化的歷史發展背景。

二戰以後臺灣光復,國民黨1949年撤退到臺灣來。當時國民黨在中國大陸事實上是跟地主、跟財團站在一起的,相對的,中共當然是完全不一樣的,中共是跟農民、工人站在一起的。這種情況下,國民黨逐漸失去了大陸人民的支持,在國共內戰中潰敗,不得不撤退到臺灣來。這對國民黨來講真是非常沉痛的教訓,所以國民黨到臺灣以後,它理解到臺灣是它唯一可以棲息的地方,過去在中國大陸的整個教訓一定要好好地反思、一定要改變。所以呢,國民黨到臺灣以後很快就推動了土改,在中國大陸時期,國民黨是無法推動土改的,因為它跟地主是站在一起的呀,但是在臺灣就比較容易,因為它還沒有與臺灣當地的地主、財團階級建立起合作關係,也因為國民黨在當時掌握著絕對的權力與資源,迫使臺灣的地主不得不做出讓步。國民黨同時又推動進口替代、平均地權的政策——這是孫中山的三民主義中稍微有點社會主義傾向的民生主義政策,節制私人資本、發達國家資本是當時的主要政策方針。這是國民黨在臺灣建立政權開始的大約一二十年。

但是到了60年代、70年代,直到80年代的時候,就逆轉了,其中一個很大的背後推手是美國。那時候,社會主義陣營在經濟上有很不錯的表現,對資本主義社會陣營的龍頭老大美國來講,不太樂見,擔心社會主義陣營的表現好會對資本主義陣營造成負面影響,人民可能因而羡慕社會主義、轉而希望他們的社會也實行社會主義。所以美國那時候就推亞洲四小龍,包括臺灣、韓國、新加坡和香港,推動這四個地區的出口導向經濟政策,目的是讓這些地區的經濟成長更快速些,也可以作為資本主義陣營的表率,對抗社會主義陣營。因為臺灣在進口替代時期經濟增長不夠快–雖然是比較穩定地在進行的,所以就在1960年代,美國開始逼誘臺灣推行出口導向的政策,臺灣的經濟政策就慢慢的從節制私人資本、發達國家資本,轉向鼓勵私人資本的擴張及積累、減縮國家資本的政策。

80年代中,與我們提到的國際情境相對應的,在臺灣就是“新自由主義”的興起,鬆綁、私有化(在臺灣另外一個詞叫“組織再造”),也就是市場化改革——減肥、裁員,越來越市場化。上面所敘述的、就是臺灣從60年代開始一直到今天,市場化的一個歷史發展過程。

在這樣的一個經濟發展市場化的情境之下,我們來看一下臺灣政府的政策:雖然臺灣國民黨政府在美國逼誘下在60年代就開始為出口導向、更資本主義化的政策做準備(例如, 1960年臺灣行政院美援運用委員會宣佈《十九點財經改革》,最主要就是鼓勵私人資本的投入),50年代的節制私人資本、發達國家資本政策的力道之後還持續一段時間,一直到70年代中期。所以50、60、到70年代中期,公共衛生的政策主要是預防重于治療,主力是把基層衛生建設好,而且投入很多精力到公立醫院的建設。

接著慢慢的,這樣的政策就開始逆轉,到70年代末、80年代就很明顯了:隨著這個經濟及公衛政策的逆轉,公衛體系開始醫療化——所謂“公衛體系醫療化”,就是在公衛體系的預防及醫療兩大部門中,醫療部門無論在經費及人力都占絕大的比例,而預防部門則相對占十分低的比例。這個時期,政府和私人資本開始大力投入到醫療部門,政府也開始鼓勵私人資本投入到醫療領域。再加上私人資本會不斷擴張、不斷積累的規律,醫療部門就不斷的擴大,相對的,政府對預防部門的投入是微弱的、也並沒有因應臺灣民眾的疾病形態從傳染病為主轉移到慢性病為主的變化而有所增長。

我們在此稍微分析一下醫療部門及預防部門在商品化方面的差異。醫療機構提供的醫療服務比較容易轉化為商品,因為絕大多數醫療服務都是個人性的(即,針對個人需要或需求)、可以標準化的、可以數量化的,因此醫療部門提供的服務比較容易商品化,而商品化之後,接著就會市場化。反之,預防部門提供的服務(如環境衛生、傳染病防治)比較不是個人性、而是公共性的(例如環境衛生的工作是為集體、而不是個人),而且多數不容易標準化、也不容易數量化,因此多數預防性服務不能轉換為商品、不能被買賣、也因此無法用貨幣來等價交換。因此,預防部門,相對於醫療部門,是不容易商品化的,因此也就不會市場化。那麼,一方面政府對預防部門並沒有增加太多的經費及人力投入,另一方面,預防部門對私人資本並沒有商品生產的誘因、所以不會投入資本,因此相對醫療部門的私人資本不斷的擴大及積累,預防部門並沒有資本不斷擴大及積累的現象。那麼,我們看到的臺灣公衛體系1980年代後的發展是,當醫療部門不斷擴大的時候,預防部門沒有擴展、甚或減縮,這就形成公衛體系的醫療部門不斷擴大、而預防部門相對侏儒化的情況,這個過程,我們稱為公衛體系的“醫療化”。

因為80年代中期以後,在整個經濟政策上有很大逆轉,即明顯的市場化、新自由主義化,而這樣的政策逆轉當然開始影響到公衛醫療體系。接著1995年臺灣開始推行全民健保,我們要知道,臺灣的全民健保是一種社會保險、並不是一種社會福利制度,而醫療部門還是商品化、市場化的。全民健保的開辦反而讓公立和私立醫院雨露均沾,政府對公私立醫院同等對待,只要你提供服務就支付你,不管你是公立的或私立的醫療機構。政府從前對公立醫院是大力支持的,後來就越來越不支持了,因為政府稅收也減少了,沒有充裕的經費補助公立醫院,因此政府就要求公立醫院自負盈虧,反過頭來卻鼓勵私人資本投入到醫療領域。因此公衛體系就變成“醫療部門市場化、預防部門侏儒化、而最後公衛體系醫療化及弱化”的後果。

剛剛大致講到,臺灣政府部門對私人資本投入醫療體系的政策有很多地方跟大陸類似,就是鼓勵私人資本的政策,比如臺灣是租稅優惠、提供醫療發展基金輔助、全民健保資金公私立共用,而且刺激和鼓勵私人或財團資本投入醫院的建造。

我們看到圖一的資料,藍色的是臺灣公立醫院病床數,黃色的是私立醫院病床數,在50、60、70年代,公立醫院跟私立醫院是勢均力敵的,但是到了80年代私立醫院就不斷上升、公立醫院基本上就趕不上私立醫院了。

圖一


醫師人員數(圖二)也一樣,私立醫院人員數不斷上升,而公立醫院也趕不上私立醫院醫事人員數的增加。


圖二


我們再看圖三,臺灣政府對於公立醫院,自80年代以來是一路棄守的,圖三的趨勢可以看出:政府的補助款急劇降低,從90年代一路下跌,到最後補助款占全台總醫療保健支出(National Health Expenditure, NHE)已經趨近於零了。政府甚至將10多所公立醫院轉由私人資本或財團經營,也逼迫公立醫院自負盈虧,最後公立醫院落得有名無實,與私立醫院沒有什麼差別。在這裡,我們要提醒大家:雖然圖一及圖二的公立醫院病床數及醫事人員數在1980年代之後有上升的趨勢(但是沒有私立醫院的上升那麼快、那麼明顯),但是,這個時期,公立醫院已經與私立醫院沒有什麼本質上的差別、已經完全市場化了。


圖三

我剛才在談理論的部分時提過,資本主義社會MCC’M’的運作會不斷的迴圈,資本會不斷的擴張、不斷的累積的,而商品的生產及交換也當然跟著不斷快速、大量的進行。這是資本運作的規律。那麼,上面圖一、二、三顯現的是,臺灣公衛體系的醫療部門是一個完全商品化、市場化的場域,因此,依照資本運作的規律,臺灣的醫療部門一定會不斷的擴大的。但是,相對的,預防部門是比較不容易商品化、市場化的,再加上政府在1980年代之後,更資本主義化、甚至鼓吹、推動新自由主義政策,在這個情境下,預防部門就相對無法擴大、甚至侏儒化。

因此,我們就看到圖四,醫療人員數與臺灣預防公衛人員數的變遷:1980年代之後,醫療人員數不斷的、快速的上升,導致醫療部門擴大化,但是預防部門衛生人員數在1980年代後卻幾乎沒有增長,基本上,相對醫療部門的巨人化,是侏儒化的過程。

圖四

人員數與經費必然相關的。我們進一步看全臺灣總醫療保健支出在預防性公共衛生相對醫療部門的財務分配狀況。圖五是“衛促會”行動者為了生動呈現臺灣醫療保健支出的分配,預防與醫療明顯“大小腳”,所製作出來的卡通圖。臺灣2018年的總醫療保健支出(NHE)是新臺幣1兆1千332億元(人民幣約2626億元),其中,投入到預防公衛工作的經費就區區480多億(人民幣約111億元),占4%!反之,醫療卻占了94%!臺灣促進及維護人民健康的總資源,在預防與醫療之間的分配,是與公共衛生“預防重於治療”的精神背道而馳的。

圖五

從圖一到圖五所呈現出來的趨勢,我們可以對過去二三十年來臺灣的公衛體系的發展,下一個結論:醫療部門商品化、市場化、擴大化;預防部門侏儒化;後果是公衛體系醫療化、弱化。


中國大陸公衛醫療的公共性和市場化

1、建國之後30年
接下來我們就談中國大陸公衛醫療體系市場化的過程。建國之後三十年,中國大陸基本上發展國營經濟、重視公共福利事業、強調以發動群眾為基礎的集體主義,以及社會平等的精神,而且各種服務的提供或產品的分配上儘量刻意降低市場的角色(不是完全沒有市場,但是儘量降低)。

所以這樣的情況之下,前三十年的公衛醫療體系是「預防為主、治療為輔」的原則,而且有合作醫療,以集體的方式,由赤腳醫生站在當地鄉鎮或人民公社的農民/村民的立場,來推動衛生以及醫療工作,而且非常注重農村的衛生醫療,中西醫結合(不是那麼的醫療化),群眾運動與衛生醫療工作相結合。當時全世界大多數國家的公衛醫療體系都是走西方模式的,這個模式以醫療為主,注重個人醫療服務,依賴高技術的專科醫生,強調高醫療技術水準。而中共建國之後,卻摒棄這個當時主流的西方模式,而創立了自己獨特的公衛醫療體系。

2、1978年後至今
不過,1978年以後,特別是鄧小平南巡之後,我們看到的情況就是有了市場化改革。將原來的公有部門、企業和機構要不就是私有化,要不就是自負盈虧、讓它們自我尋求生存之道。農村的人民公社解體,強調個人的責任——假如出現問題,是你自己不夠努力,所以你要自立自強,而且要容忍社會的不平等。現在大陸社會的不平等現象是非常嚴重的,與世界其他國家作比較,中國大陸的社會不平等的問題也是很突出的。

後三十年的公衛醫療體系發生了大逆轉,反過頭來走西方模式的道路。上面提過,1949年之前不但是中國大陸,而且世界上大部分發展中國家走的都是西方模式。但是,當時大陸建國後卻選擇走自己的路:公共衛生醫療體系拒絕西方的模式,建立了自己獨特的模式,讓世界刮目相看。大陸敢在多數國家都採取主流西方模式的情況下,獨排眾議,站在人民立場、建立自己獨特的公衛醫療模式,是相當有格局、有魄力的。但是改革開放之後,大陸居然就擁抱過去自己所拒絕的西方模式:以治療為主、預防為輔;公社、合作醫療解體了、赤腳醫生消失了,鄉村醫師被迫以提供醫療商品來獲取自己的收入;醫療資源轉向城市;更注重西醫;而且政府越來越關注醫療部門的建立,提供個人醫療服務變成公衛醫療體系的主要工作;政府讓公立醫院自負盈虧;90年代之後公衛醫療機構不得不將賺取利潤變成它們的首要目標;公衛醫療體系不再強調滿足人們群眾的基本健康需要,也不注重以群眾運動來推行公共衛生,反而注重醫療科技、醫療技術。

下面一些資料可以看出上面我們提到的、大陸過去二三十年來在公衛醫療體系的大逆轉。

圖六是政府財政補助(藍色線)與醫院業務收入(黃色線)在公立醫院總收入中所占比例的一個變化。通過這個對比,我們可以看出近10多年來,政府財政補助占醫院總收入的比例多數年度低於10%,只有有些年度比10%多一點點而已,剩下的9成收入需要醫院自己想辦法:即,他們必須從提供儘量多的醫療服務這個商品來創收、來補足醫院所需要的收入、來覆蓋醫院的支出。這樣的資料及趨勢反映的是:雖然這些醫院是國營的或公立的,它們的經營,9成、或近9成是需要從提供醫療服務的業務收入中自負盈虧的,也就是說,它們已經名(國營或公立)不符實(自負盈虧、與私立醫院差別不大)了。國家在國營/公立醫院的經營及運作的角色,基本上幾乎已經完全退位。也就是說,改革開放的結果,公立醫院與私人醫院及診所一樣,都需要從醫療市場中,藉由提供醫療商品賺取利潤,以維持他們的生存或積累及擴張它們的資本,這就是醫療商品化、市場化的主要內涵。


圖六

上面圖六顯現政府對國營/公立醫院的補助及支持程度的發展。那麼,我們再進一步看,政府又是怎麼樣對待公衛體系的預防部門的?在分析這些資料之前,我先說明一下可能很多人比較不熟悉的、公衛體系預防部門的工作內容:我在前面說過,公衛體系預防部門的任務是預防全民健康問題或疾病的發生。預防性的公衛工作包括對重大疾病尤其是傳染病(如結核病、愛滋病、非典肺炎、新冠狀病毒感染肺炎等)及慢性病(如癌症、心臟病、中風等)的預防、監控和醫治;對食品、藥品、職業健康與安全、公共環境衛生的監督管制,婦幼衛生、計劃生育、意外傷害和事故的預防及處理、以及相關的衛生宣傳、健康教育、免疫接種等。

圖七是從1980年代之前到2018年,政府對公衛體系預防部門的補助(藍色線)、相對於此部門必須通過提供有償服務來賺取業務收入(黃色線)來提高總收入的比例變化。

圖七

1980年之前,即改革開放之前,公衛體系預防部門的經費幾乎全部來自政府,當時這個部門是不需要自己提供有償服務來賺取收入的。但是,隨著改革開放往前推進,政府補助占預防機構總收入的比例(藍色線)就從1980年代之前的幾乎100%急劇下降到1990年的59%,甚至1997年的42%!2002年略有回升(48%),但是隨後居然在2004年、2006年驟然下降到25% 及30%!甚至最低點到2008年(亞洲金融風暴發生當年)的19%!大有政府幾乎要完全放棄對公衛體系預防部門的責任承擔的態勢!2012年之後,政府對預防部門的補助比例才慢慢回升,到2018年的45%。即使如此,政府的補助,相對於改革開放之前的100%,已經今非昔比。現在的預防衛生機構,一半以上的收入必須要自己創收。而且,我們知道,非典肺炎的爆發及流行,對大陸社會造成很大的衝擊,公眾也因此開始反省公衛體系的問題,但是,這樣的衝擊及反省,不但沒有促成政府對公衛體系預防部門的經費挹注,反而大幅縮減其對預防部門的補助經費!

我們上面提過,預防部門在1980年之前,不需要自己賺取業務收入,因為它的支出都由政府的經費來負責支付,因此,這個時期,業務收入的比例幾乎就是零。但是,隨著市場改革的步伐往前行,預防部門開始必須自己利用業務收入—就是從提供有償服務來賺取收入–來創收、來增高總收入,因此預防部門的“業務收入”比例在1980年代之後就急劇上升,到2004年的時候,這個比例已經上升到75%了!也就是說,預防衛生機構在2004年的總收入中,7成多必須通過提供有償服務來賺取!甚至在金融海嘯發生的2008年–可能是因為政府的經費受到影響,預防部門的總收入中,居然8成以上來自自己提供有償服務的“創收”!可以說,非典肺炎的爆發及流行,不但沒有督促政府重視公衛體系的預防部門,甚至任其自負盈虧、從業務收入中賺取經費來源、任其自生自滅。2012年之後,雖然以提供有償服務來增加業務收入的比例稍微下降,但是預防部門經費的5成以上,還是必須從提供有償服務的業務收入來賺取。

圖七的趨勢中,我們可以看到90年代的時候,藍色線與黃色線發生過我所謂的“死亡交叉”—就是,在80年代之前公衛體系預防部門的收入大部分由政府補助,但是,在市場改革慢慢進行到90年代之後,政府補助就越來越低,而預防性的衛生機構靠業務收入的比例就超越政府補助的比例,這就是我所謂的“死亡交叉”,它反映公部門的角色退位、而市場的角色進場–預防衛生機構必須靠在市場中提供有償服務、必須自負盈虧的交叉點。而且,在2003年慘痛的非典肺炎流行的衝擊之後,這樣的趨勢並沒有因此得到根本的扭轉!

圖七的資料,反映大陸政府對待公衛體系預防部門的政策的嚴重錯誤,我們需要更進一步分析其意涵:遵循著市場改革的邏輯,大陸政府在80年代中期開始,要求預防部門通過“有償服務”的提供來賺取“業務收入”、來自負盈虧。有償服務包括衛生監督(如檢測、審批、發證等)、健康檢查、疫苗接種、孕婦檢查等—這些服務可以變成商品、收取服務費。這樣的政策把預防服務商品化、市場化、把健康促進與維護個人責任化,這樣的政策,是與上面我提到的、公共衛生的精神與原理—“公共性”以及“集體性”–完全背道而馳的!這個政策逼得疾病管制、衛生監督、衛生教育等等我們上面提到的預防衛生機構,為了維持他們的運作及他們繼續提供預防性衛生服務的能力,必須儘量追求提供有償服務的經濟效益;他們從本來依賴政府補助,轉向依賴市場營收;從提供免費衛生服務,轉向發展營利專案。同時,這樣的政策也降低這些預防機構提供“公共”衛生服務的意願及能力;甚至,預防服務的市場化導致預防衛生機構之間互相競爭有償服務的利潤,降低了預防部門機構之間內部協調、互相合作的意願與能力。而政府不重視預防部門的重要性,任由它自生自滅,也是違反“預防為主,治療為輔”的公共衛生精神及原則的。

公衛體系的使命是促進與維護全民健康,公衛體系預防部門的任務則是在疾病發生前預防其發生。預防疾病的發生,是最省錢省力的作法,反之,日常不預防,等到疾病發生時才找醫生治療,則是最費力、最費錢、最不明智的作法;這個原理,我國古文化早有明訓,如《內經》強調“是故聖人不治已病治未病”,又如兩千多年前神醫扁鵲就已經提出“預防勝於治療”的理念。

全民健康是一個國家健全發展的基礎。但是,大陸政府不僅沒有強力支持預防部門、從而實踐上述我國文化“預防勝於治療”的古老智慧,反而推動“有償服務”的政策,使得政府形同放棄其對預防部門、以及對全民健康的促進與維護該有的責任承擔,讓這些預防機構自生自滅。我過去數十年來,研究及關注世界各國的公衛體系發展,還沒有看到一個國家這樣、明顯的從預防部門的發展退位、讓市場進場、任其自生自滅的!圖七的發展趨勢,從公共衛生的角度,真是觸目驚心、不可思議!
而把預防部門推向市場的洪流、讓它自生自滅的後果是很慘痛的。到現在我整理這個講座稿的時刻(2020年3月底),大陸罹患新冠病毒疾病的人已經超過8萬多,而因嚴重新冠病毒肺炎而死亡的人數已經超過3千多人!而這個傳染病的爆發與流行,對大陸經濟、社會、文化、人民的生活及他們的生理及心理的健康的衝擊是難以計量的!因預防部門的弱化以致預防衛生機構無法有效防治新冠病毒的流行,大陸人民付出多大的代價呀!但他們別無選擇,這個巨大的代價,全民必須買單。公衛體系預防部門常年被輕忽也導致一些在建國之後30年得到控制的疾病—如性病、結核病、血吸蟲病及其他傳染病重新抬頭。

為免重蹈覆轍、為免新冠病毒及其他必定到來的新興傳染病流行的歷史重演、為免社會因公衛體系無法防控傳染病的流行而必須付出巨大而慘痛的代價,大陸政府必須痛定思痛,立即取消上面我們分析的、預防部門被推向市場、被迫自生自滅的政策,恢復前三十年“預防為主、治療為輔;集體主義、衛生工作與群眾運動結合、中西醫結合、重視農村、為工農兵及底層人民服務”的原則,進一步強化公衛體系預防衛生機構的建制。

總而言之,圖六顯露的醫療部門市場化與圖七所呈現的預防部門市場化及弱化的問題,正是大陸改革開放之後,公衛體系預防及醫療部門必須直面的核心問題。公衛體系商品化、市場化、醫療化這些在大陸的趨勢、走向,與公共衛生強調“公共性”、“集體性”、“預防為主、醫療為輔”的精神及原則當然是背道而馳的,因此,大陸政府在公衛體系推動市場化的政策是有嚴重的錯誤的,而其代價之大,從新冠病毒感染流行對大陸社會所造成的傷害,不言而喻。既然新冠狀病毒傳染病的流行對大陸造成如此慘痛的教訓,那麼,為免這樣的歷史重演,重建一個去商品化、去市場化、去醫療化的公衛體系,此其時矣!

我們上面已經以新冠病毒流行及性病、結核病、及血吸蟲病的重新抬頭說明改革開放之後,公衛體系的市場化所造成的嚴重影響以及社會必須承受的代價。這些影響及代價是外顯的,我們可以很快觀察出來。但是,公衛醫療市場化還有其他方方面面、不見得被社會大眾所直接感受的影響。下面我們就以中國大陸從1993年開始、每五年舉辦一次的國家衛生服務調查的資料,就幾個面向來分析公衛醫療市場化的影響及代價。

我們知道,大陸普遍有“看病貴,看病難”的現象。這個現象是與醫療市場化密切相關的。圖八是中國大陸1993-2013年城市和農村兩周患病該就診、但因經濟困難沒有就診的比例變化圖。生病了,應該去就診,1993年城市少於1成而農村2成的人因為經濟困難而沒有去就診,而這個比例卻在1998 及2003年,上升到3-4成。這個比例在2013年下降了,但是也還是有近1成的民眾有這個問題。


圖八

進一步,因為經濟困難本來應該住院而決定不住院的比例(圖九),農村在1993年、1998年及2003年是在20-25%之間,這個比例在2008年開始下降,到2013年就剩下7%。城市這個問題比較農村好,但是1993年到2008年之間,本來該住院而因為經濟困難決定不住院的比例,是陸續上升的—從11%到18%,2013年則下降到與農村一樣的7%。上面有關中國大陸民眾因經濟困難沒有就診或沒有住院的趨勢反映,大陸近幾年全力推動基本醫療保險的政策確實多少舒解了民眾因為經濟能力而阻礙他們獲取醫療的能力。


圖九

再進一步分析,生病不得不住院的病人,因所花費的住院費、醫藥費,部分病人支付不起,不得不選擇提前出院的比例(圖十)在1998年、2003年及2008年都相當的高:農村在1998年是6成、2003年近7成、2008年5成5!這個比例在城市稍微低一些,但也在4成5到5成2之間。可惜2013年的全國衛生服務調查沒有這個資料,所以我們不清楚2013年這個問題是否有所減緩。


圖十

因生病而導致貧窮的比例,在1998年到2008年也是上升的(圖十一):農村從1998年的22%、到2003年的33%、到2008年的38%!城市也從1998年的4%、上升到2003年的25%、到2008年的28%!這真是很嚴重的問題,也是中國大陸需要反省的情況。美國家庭或個人付不了醫療費而破產的情況很嚴重,那是因為美國這個老牌資本主義社會極度市場化、醫療也極度商品化、市場化、因此醫療費用極度高昂所造成的,沒想到曾經是社會主義社會的中國大陸也會有這個問題,這是值得我們警惕的!很可惜2013年的全國衛生服務調查並沒有這個資料,不知道大陸推動全民醫療保險之後,是否這個問題緩解了。

圖十一

 

兩岸醫療保險及醫療市場化的比較分析與國際比較

臺灣與中國大陸的公衛體系的歷史比較分析,可以給我們很多的啟示,我也在上面提過,從國際的角度、從歷史的角度看兩岸公衛體系的發展,我們可以理解到,其實兩岸是有共同的命運的,因此這樣的研究,是很值得我們投入精力的。我們在這裡,因為時間有限,就先簡單對兩岸的醫療保險及醫療市場化做個歷史發展的比較分析。

無論是臺灣的全民健保或大陸的全民基本醫療保險,對民眾的醫療經濟負擔是有幫助的,例如,至少民眾比較不會因為生重病,為了要支付很高的醫療費用而傾家蕩產,我們上面分析的、大陸醫療市場化對民眾尋求醫療的影響,也顯現近年來大陸推動全民基本醫療保險多少緩解了民眾的醫療經濟負擔。但是,我上面提過,醫療保險的本質是民眾醫療風險的共同分擔,比如民眾發生重大的疾病如癌症時需要很高額的醫療費用,通過保險與其他人共同分攤了這種風險。

因此,臺灣有了全民健保或大陸有了全民基本醫療保險,並不表示公衛體系的醫療部門沒有市場化的問題。我們上面談到資本主義社會的醫療服務的生產及交換方式,這樣的生產及交換方式,保險只是用來間接支付醫療費用、是醫療服務這個商品的交換過程的一部分,而真正生產醫療服務這個商品的是醫療部門或機構所雇用的醫療人員。我們已經在上面比較詳細的分析清楚了:臺灣及大陸的公衛體系醫療部門,經過二三十年的發展,都已經商品化、市場化了,依照我們上面理論分析所理解的資本運作規律,我們知道投資醫療部門或機構、生產醫療商品的資本,一定會不斷的擴張、不斷的積累,因此,醫療部門一定會不斷的擴大,因而,反過頭來,這樣的資本積累會讓臺灣的全民健保或大陸的全民基本醫療保險制度,因為無法支付不斷的擴張的醫療部門所提供的醫療商品的費用,而無法永續經營下去。我在2015年曾經在臺灣的《聯合報》發表一篇評論–《醫療市場化,正在拖垮健保》,正是分析這個問題的,即,臺灣醫療部門全面的市場化,將拖垮全民健保,將使它無法永續發展。

無論如何,醫療保險還是有其作用的。我們就把兩岸醫療保險的歷史發展進行比較,藍色線是臺灣,臺灣本來沒有全民健保,1995年以後推出全民健保,醫療保險覆蓋率相當高,到現在接近100%;中國大陸紅色線是農村、綠色線是城市,1980年代改革開放之前,大陸農村基本上有合作醫療制度、城市則有公費或城鎮醫療制度,因此當年農民及城市居民的保險覆蓋率比臺灣還要高,但是,90年代到2003年因為農村合作醫療解體,覆蓋率急劇下降,之後大陸政府意識到這個問題十分嚴重,甚至可能影響到政權的合法性問題,所以後來學習臺灣提高醫療保險覆蓋率。城市醫療保險覆蓋率在1980年代中期開始下降,不過下降的速度沒有像農村那麼嚴重。農村與城市的醫療保險覆蓋率都是在2003年之後明顯升高到9成以上的(圖十二)。


圖十二

前面提到,政府補助占公立醫院總收入的比例,也就是政府對公立醫院的支持度,無論是臺灣或中國大陸,過去二三十年來一直在急劇下降之中。圖十三,兩岸1990年代之前的資料均整理自文獻資料,之後的資料,中國大陸來自衛生統計年鑒,而臺灣則是來自衛生福利部國民醫療保健支出統計資料。我們之前分析過,中國大陸政府對公立醫院的補助(紅色線),從改革開放之後,明顯下降,在90年代以後就很低了,政府的補助大概只占公立醫院收入的一成左右。臺灣的比例比較高一點(藍色線),但也在1980–90年代開始明顯下降之中,過去十多年來,政府的補助只占公立醫院總收入的20%以下了。兩岸公立醫院就不得不跟私立醫院一樣,去搶佔醫療市場,所以市場化也就越來越嚴重,這個是兩岸社會共同經歷的醫療市場化的趨勢(圖十三)。

圖十三

我們最後將兩岸政府在公衛體系的角色放在國際的情境來簡短比較分析一下。只有把兩岸的實況與國際做比較,我們才更能用更寬廣的視野看待我們的公衛體系。
世界上不同社會的公衛體系的醫療部門,以它的財政(financing)及醫療服務提供(health care delivery)兩大面向來分類,大致可以分為三大類:1. 財政的部分,醫療部門經費主要來自政府,因此醫療服務基本上是免費的,不是一個商品;醫療服務的提供也是由政府主持。這個系統一般稱為公醫制,英文稱National Health System(NHS)。英國及北歐社會福利國家,還有拉丁美洲的古巴,都擁有這樣的制度。不過,很遺憾的,在新自由主義風潮的影響下,英國的公醫制在過去一二十年中,也開始部分市場化、私有化;2. 財政上,使用全民健保(National Health Insurance, NHS), 來支付;醫療服務的提供則是私人資本投資到醫療機構,生產出醫療商品,民眾則經由這些醫療機構,用全民健保、部分負擔、或自費來買他們所需要的醫療商品;目前擁有這種醫療制度的國家或社會包括加拿大、德國、南韓、臺灣及中國大陸;3. 無論是財政上或醫療服務提供上,都是由私人資本的投資來主導,所以是完全商品化、市場化—連醫療保險也市場化–的醫療體制。這個體制的例子最明顯的就是美國。我們上面分析的臺灣及中國大陸的公衛體系醫療部門,基本上屬於第二類。至於公衛體系的預防部門的財務來源及預防性服務的提供,基本上大多數國家都是由政府來提供及主導的—除了我們上面分析的中國大陸改革開放之後,政府推動預防部門的「有償服務」政策,將預防部門推向市場,讓政府的角色大幅減低,變成國際上十分罕見的例外。

圖十四,我們將兩岸政府在全民醫療保健總支出(National Health Expenditure, NHE)–它包括公衛體系預防及醫療部門的總支出—其中,來自政府補助的比例,與第一類–公醫制 (National Health System)的丹麥做比較。先說明,這個比例反映的是政府對公衛體系—即,人民健康的促進與維護—的投入及責任承擔,當然,這個比例越高,就表示政府對公衛體系的責任承擔越強大。這個比較,突出一個兩岸社會明顯的現實:兩岸政府在公衛體系的投入,相對丹麥,真是十分低的!圖十四中,紅色是中國大陸、藍色是臺灣、黃色則是丹麥。中國大陸的醫療保健總支出中,政府的投入從90年代開始就在2成以下,2007年開始,這個比例才慢慢上升到2012年的3成。而這個比例,在臺灣則是從1995年的3成多一路逐漸下降,到2012年的2成5。相對的,丹麥政府在全國醫療保健總費用的投入,從1995年到2012年,一直穩定維持在8成多。提醒大家:雖然丹麥及其他北歐國家和英國,是資本主義國家,但這些國家的政府和多數人民並不認為公衛醫療體系應該市場化。


圖十四


反思:兩岸同走一條路?

1、人民觀點的論述
上面我們比較系統的分析、瞭解橫行兩岸的公衛醫療市場化的問題之後,或許我們應該反思:對於公衛醫療體系,我們應該提出人民觀點的論述、從多數人民的立場來分析。

從去年年底之後到今天,我們看到新型冠狀病毒帶來非常巨大的危害,不僅是對我們身心健康的危害,也讓醫療人員極度辛苦,也讓我們生活得非常不安,也影響我們的經濟、社會、文化……等等,它的影響是方方面面的。為什麼我們今天全民必須承受這麼慘痛的危害?很重要的原因之一就是公衛醫療體系沒有做好。我的論點是,以前的傳染病並沒有比現在的傳染病更容易處理,比如瘧疾、霍亂、痢疾、小兒麻痹等等這些都是很險惡的傳染病,但是在1950到70年代這個很困難的時期,兩岸都成功的控制了這些傳染病、造就了公共衛生的輝煌成果,讓世界刮目相看。
我在《大逆轉:中華人民共和國的醫療衛生體制改革》這篇文章也提到,建國以後的公共衛生體系,讓中國大陸人民的壽命從三十幾歲延續到六七十歲,也是中國大陸一個非凡的成就。所以為什麼以前可以做到,現在不行?我是認為兩岸的人民都應該去反思,而且這個反思要儘量從人民的觀點、人民的立場來做分析、從根本的方向來分析。我時常講,像我這樣的分析在臺灣,資本家一定反對,一定不贊同,一定不以為然,因為我不是站在醫療資本家的立場,我是站在一般人民的立場,甚至是比較底層人民的立場來做分析的呀!用這樣的觀點、以這樣的立場,我們就看出最根本的問題:那就是公衛醫療市場化的問題。我們要問,公衛體系無法成功防治新冠病毒感染流行的慘痛後果,我們要買單嗎?現在所有的代價我們都要承擔呐,我們難道未來都一樣要繼續買單嗎?所以我就提出這些思考,大家共同來討論。

2、民間公衛醫療力量的興起:如“衛促會”
我們今天這個講座,分析兩岸的公衛醫療體系市場化的問題,認識到兩岸的公衛醫療體系,確實面臨嚴重的問題,因此兩岸面臨有如新冠狀病毒感染及流行的挑戰的時候,無法有效預防、控制這樣的新興傳染病。而要避免這樣的慘痛經歷未來再重複,兩岸社會都需要推動公衛體系的改造,而這個改造必然是一個巨大的社會改造工程,是需要兩岸社會人民的智慧及行動的集結的。因為時間到了,那我最後就簡單講一下,我們在臺灣投入公衛體系改造的行動。我們在臺灣成立“衛促會”,就是因為從2003年SARS(大陸稱“非典”肺炎)侵襲之後,就反省到公衛體系市場化、醫療化、及弱化的問題,我們在臺灣有共同理念及理想的人就覺得必須要集結起來,在臺灣把這個論述給推出去,從那個時刻起,我們在臺灣就不曾停歇的投入“解放公衛知識,改造公衛體系”的啟蒙及教育工作。我也必須要講,這個工作是不容易的,為什麼呢?因為臺灣是資本主義社會,資本主義社會的自然規律就是一定要市場化,所以我們批判市場化實在是逆流而上的。但是,至少我們集結了一些人,十多年的努力,在臺灣社會也引起不少人的共鳴及回應。這樣的工作是萬里長征呢,我們才開始踏出第一步。

因為這次新型冠狀病毒感染的流行造成的危害太大了,影響的層面太廣了,它甚至已經變成全球大流行(pandemic)!在這樣的情境下,或許社會大眾及政府比較願意聆聽、比較有可能反思公衛體系商品化、市場化、醫療化及弱化的問題。或許大陸有共同的理念的朋友,可以趁這個機會,把這樣的一個問題系統的提出來、並且從根本的方向來分析這個問題,做根本的改革。那民間力量,比如說人民食物主權呐,或者說中國大陸的一些民間力量,可以加把力,看以怎麼樣的方式把這種反思推動出來、推動公衛體系的改造工作。好,我就談到這裡。



問答環節

問題1
您好,美霞老師,謝謝您。談談我的經歷吧,我是1976年出生的,在國營企業社區裡長大的,96年進入國營企業,我是經歷過整個的過程如您所述的是醫療市場化的一個過程。我們小時候,因為是在國營企業裡面,也是毛主席以後的一個福利吧,我們那時候的兒童看病在醫院是全免的,衛生的防禦是很健全的。像我們學生每一學期都有進行蛔蟲病的打殺之類,我們那邊正好靠近鄱陽湖,血吸蟲病大家也很清楚,我們也是進行著重防治,這種宣傳也是很到位。但是到現在為止,我們可以看得到,很多東西已經失去了,就等於是一種市場化。如果讓我選擇的話我也會走市場化,就是說被逼無奈吧,好像我們自身也處於一種市場化的狀況。然後我就想問一個問題,我們個人該怎麼去做呢?因為畢竟我們個人的力量是很微弱的,我也想為中國的整個做出自己的一點努力吧。

陳美霞:其實你這個問題我也時常問自己:我個人應該怎樣投入呢。我一個人的力量也有限呐。但是以我在臺灣來講的話,我儘量集結有共同理念的人一起來投入,儘量利用任何機會投入到教育的工作。例如,我儘量在我的周圍,我的學生面前,在公共場合—任何我可以講話的時候,儘量開始刺激大家來重新思考一些問題。比如說在臺灣我在上課的時候,我跟同學講現在的醫療是商品,所以醫療是一個買賣的關係,同學就很奇怪:這有什麼不對?人家提供你醫療服務那你當然要用錢買呀,那我就跟他們講不是一定要如此,英國就不是這樣的,接著我就開始談為何現在醫療是商品、商品的意涵、為何臺灣的醫療服務是商品而英國則不是等等。那我就是會設法刺激他們去思考,所以這個是從啟蒙、教育來做。但是呢,一個人力量還是有限的,所以我認為需要集結有共同理想的人,就像我們衛促會。我也看到臺灣社會還是有一群人不是只為私利來做事,而是擔憂這個社會有種種的問題,希望可以做一點事,所以當我們跟他們講這些種種問題的時候,會得到他們的共鳴,然後大家就集結起來。所以我認為集結起來是很重要的,讓更多的人有這種思考,大家一起來,看能怎麼樣促進中國大陸的反思及改造行動。我覺得像海蓉他們食物主權應該也有一些經驗,所以等一下食物主權的朋友也可以回應。

問題2
陳老師您好,我是一名律師,然後我有幾個問題。我的第一個問題是,您剛才提到,我們現在不論是大陸還是臺灣,公衛體系的弱化體現在預防體系的弱化上,您能否具體講一下這個預防體系具體是什麼,謝謝。

陳美霞:公衛體系預防部門的工作,現在最具體的就是傳染病—例如我們現在面臨的新冠病毒感染的流行—的預防、監控及醫治。 公衛體系預防部門的任務是預防人民健康問題或疾病的發生。預防性的公衛工作包括對重大疾病尤其是傳染病(如結核病、愛滋病、非典肺炎)及慢性病(如癌症、心臟病、中風等)的預防、監控和醫治;對食品、藥品、職業健康及安全、公共環境衛生的監督管制,婦幼衛生、計劃生育、意外傷害和事故的預防及處理、以及相關的衛生宣傳、健康教育、免疫接種等。大家可能比較熟悉的預防機構包括衛生院、婦幼保健院、社區衛生服務中心、疾病預防控制中心、傳染病防治院/所、結核病防治院/所、職業病防治院/所、地方病防治所、衛生監督所、衛生監督檢驗所等等。

問題3
陳老師,我的另外一個問題就是說,民間公衛醫療力量怎樣在當下的背景下來加強公衛預防體系?民間團體能做什麼?

陳美霞:這個大家共同討論吧,哈哈。我只能舉例,像衛促會啦,我們做了很多年,我們從2003年一直到現在都還一直在做,我們也蠻辛苦的,就是因為政府沒有提供我們資源,我們必須要去爭取經費。但是我們就以這種方式來集結更多的人,我們把我們的論述跟更多的人分享,寫更多的文章,跟有共同理念、共同理想的人集結,到人民中間去做啟蒙及教育的工作,目前是這樣的一個方式啦。我覺得中國大陸比臺灣的條件更好,因為中國大陸過去有前三十年的社會主義的經驗,對公共的問題有更深刻的關懷及行動。例如我《大逆轉》這篇文章,發表出來以後在中國大陸會得到那麼大的共鳴,反映中國大陸一個很好的條件,那就是:中國大陸應該蠻有一些人不僅關懷公衛體系的問題,而且認同這樣批判性的、人民觀點的分析及論述的。那麼《人民食物主權》及大陸有共同理念及理想的朋友們,就可以集結這些人,共同投入到公衛體系的改造。總之,我認為中國大陸公衛體系的改造工作的條件比臺灣更好。雖然這個改造工作確實不是很容易,但是你們、我們可以一起加油,哈哈。

問題4
剛剛老師提到臺灣醫療有財團化趨勢,可以詳細解釋一下嗎?

陳美霞:所謂醫療財團化就是,投入到醫院的建立或者是擴展的資本,不是一般的醫療資本,而是財團的資本。例如,臺灣的台朔企業財團資本投入到長庚醫院的建立及擴展,霖園企業(臺灣第一大民營企業集團,核心企業為國泰人壽)財團資本投入到國泰綜合醫院的建立及擴展,遠東企業財團投資亞東紀念醫院,和信企業財團投資和信醫院,新光人壽財團投資新光醫院,奇美實業財團投資奇美醫院,等等。基本上臺灣大的私人醫院都是企業財團投資的。另外,因為財團資本雄厚,比如說長庚醫院,資本非常雄厚啊,所以它就是特別容易發展,它可以雇更多的人、生產及提供更多的醫療商品,得到更多的利潤,資本累積更快,等等。長庚醫院現在散佈在臺灣西部南北各地,大概有十幾家了,幾乎有了壟斷的態勢,全民健保一年的支付總額中,大約三分之一是支付這些長庚醫院的。

問題5
老師您好,我是來自上海同濟大學的學生,請問老師為什麼預防體系難以商品化,可以詳細講講嗎?

陳美霞:這是個好問題哈,需要一點時間來分析。我在此先就商品的最大特性來簡單分析:可以交換。醫療部門的服務多數可以交換,所以可以變成商品,因此可以商品化;但是預防性的服務—除了一些大陸政府把它們變成「有償服務」如健康檢查、疫苗接種及孕婦檢查—多數不容易交換、因此不容易變成商品、預防部門就不容易商品化。進一步分析,容易變為商品的服務,例如醫療服務,有一些特性,包括容易標準化、數量化、利潤化。反過頭來,不容易變成商品的服務或事物,例如民眾衛生教育,則是不容易標準化、數量化、利潤化的。我用幾個例子來說明。比如說醫療服務作為商品,你去看醫生,看一次,醫生給你談一談,說你有什麼疾病,你看一次就有一次的診療費嘛,然後說你要吃什麼藥,你這個藥多少錢,這些過程都可以標準化、數量化、利潤化的。

但是預防服務呢,你像比如說現在你要在社區裡組織民眾、做衛生教育,那你這怎麼算呢,組織民眾算多少錢?所以預防性的服務多不容易標準化、數量化、利潤化。這個組織的行動能標準化、數量化、利潤化成為一個商品來用貨幣交換嗎?很難。比如說我有一個學生,他做臺灣結核病體制市場化的歷史發展的研究,臺灣結核病防治體制從過去到現在幾乎已經完全市場化了,尤其結核病人所需要的醫療服務,很快就商品化、市場化了。但是呢,比如說防癆保健員要去做家庭訪視,就是要去家裡頭訪問及關心結核病人及其家屬,這個就很困難商品化,因為它就是不容易變成可以標準化、數量化、算得清楚、可以交換的商品呐。預防的服務就很難變成商品,比如說讓環境更清潔更衛生這個也很難變成商品。

問題6
老師您好,我畢業以來都在廣東省的NGO就業,同樣想請問預防體系的邏輯,如果將預防與醫療拆分,前者通過教育和學術公共買單,後者公共與市場化相結合,是否更好?

陳美霞:資本主義市場的邏輯運作中,如果有一部分是公有制的、非市場化的,另一部分是私有制的、市場化的,那麼以上面我們談到的資本運作的規律,私有制的企業一定能不斷累積擴張,進一步擠壓公有部門,而公有制的經費就會相對縮減—本質上它的目標並不是擴大、累積資本的。例如1950年代之前,美國絕大部分醫療機構是慈善機構,但是60-70年代營利的醫療機構出現以後的,因為競爭壓力,慈善的醫療機構不再能生存,如今美國的醫療機構基本上就是營利的、市場化的、私人資本的。同樣的,大陸的公立醫院也在被私立醫院擠壓,只要公立和私立醫院並存,公立醫院就會被私人資本的不斷擴大所擠壓。

問題7
公共醫療為所有人尤其是窮人提供基本醫療,而市場化的醫療提供差異化的分層次的醫療產品,這樣的一個分層次的醫療公共保障制度是可以實現的嗎?

陳美霞:讓國家負擔健康情況比較不好、比較容易生病的窮人的醫療費用,有錢的人去買市場上的醫療服務,比如墨西哥的醫療制度就是這個樣子,當然他們的醫療體系早已發生很大的問題。因為政府稅收減少,公共的醫療衛生開支會相應減少或經費緊縮,自然的,公共醫療部門提供的醫療服務品質就會下降,而私人的醫療機構會不斷的擴張,富人就從這些醫療機構購買高級的醫療服務。一段時間內,兩個醫療服務還可能相安無事,但是長此以往,醫療服務的提供就會兩極化。

問題8
如今95後的學生沒有經歷過毛時代的具體實踐或者事例,我們可以通過哪些途徑去接觸呢?

陳美霞:我90年代就在中國大陸做研究,研究工人健康。我和大陸的學生聊到大陸公共醫療衛生的歷史,他們竟然都不知道。我完全理解你們沒有機會去接觸那個時代,如今我研究公衛體系過去的歷史,也很難進入主流視野。在臺灣,我最近也投入到釣魚臺教育的工作(談保釣,當然要講很多歷史了,例如1970年代海外留學生的保釣運動,又如釣魚臺的歷史歸屬等等),你們知道臺灣政府並不支持我們的保釣工作的,但我們不管,我們就自己做教材,這些教材不能進入官方教科書,我們就去找宜蘭縣政府和他們合作,做「鄉土教材」,通過這樣很曲折的方式把教材做出來,我們是真正為臺灣好呀。同樣,大陸年輕人對之前毛時代的公共衛生實踐及重要成就的瞭解,也需要有理念、有理想的人集結起來,推動這樣的歷史教育。其實大陸現在資訊業那麼發達,一定可以找到很多相關資訊的。如今大陸有關歷史教育的社會條件其實比臺灣好,大陸的輿論環境還是有很多人認可社會主義,知道社會主義是為了人民好的。

問題9
在現行的臺灣的衛促會在城市和農村都做了哪些事情來減少醫療體系市場化的影響?

陳美霞:我們還沒有廣泛的到農村,我們去臺灣原住民部落做了以原住民為主體的衛生教育,但是做得還遠遠不夠。現階段,為了方便和媒體溝通,辦公室是設在台南市和臺北市,這樣也方便我們做倡議的工作。我們過去十幾年來,跟政府申請經費,一直在臺灣各地做免費的民眾衛生教育,讓民眾一起來投入啟蒙及教育的工作,儘量去除如現在醫療體系的買賣關係,儘量公共化。過去我們和社區大學合作,目標就是去市場化,讓一般民眾免費來上課。

問題10
老師您認為醫療衛生不應該市場化,那您對現在大陸的知識付費怎麼看?教育也日趨市場化了,如果要避免醫療市場化,似乎只進行醫改(教育改革)是治標不治本的。

陳美霞:我完全同意你的觀點。確實不僅僅公衛醫療體系市場化、教育也逐漸市場化了(知識付費當然是教育市場化的一環),而這樣的趨勢,當然與大陸改革開放之後所推動的全社會市場化政策密切相關的。假如我們要改變目前公衛體系市場化問題、教育市場化問題,我們確實還是需要處理政府全面市場化的政策的,否則確實會治標不治本。但這是巨大的社會改造工程呢,我們需要像人民食物主權的志願者這樣的人來先慢慢做啟蒙、教育工作,不能急。

問題11
老師可以談談醫療市場化中的醫療廣告問題麼?現在電視中的醫療廣告被管制了,但是現在很多公交地鐵上都是醫療廣告,百度上搜什麼病,前幾條全是廣告。

陳美霞:醫療商品化、市場化以後,廣告是使得醫療商品能順利銷售出去的重要手段,難以避免。廣告是資本主義社會運作重要的一環,就像市場化是資本主義社會必然的趨勢一樣。政府管制醫療廣告(最市場化的美國政府也管制醫療廣告呢)是因為醫療關乎人命,政府管制是要預防醫療廣告造成的對人民健康甚至生命的危害,但是醫療資本為了可以讓醫療機構產出的商品可以銷售出去,一定會想方設法的利用各種有創意的方式、無孔不入的做廣告的。

問題12
前三十年的“赤腳醫生”制度,依靠農村的集體化和中醫藥兩大物質基礎條件,不知這麼理解對不對?再者,現在的免費醫療仍然是醫療市場化,只是形式上不同而已,這樣說對嗎?

陳美霞:說的很對。中國前三十年的很多制度不是從天上掉下來的,如,會有“赤腳醫生”這個想法,是因為當時政府的政策非常注重人民,非常注重基層,而不是要靠精英,也就是這樣的政策主導下,推出人民公社及中西醫合作的重要基礎。如果這個基礎消失了,就很難再實施這樣的制度。這部分的討論可以參考我的文章《大逆轉》。

中國目前的市場化改革還在繼續,這個政策鼓勵「社會資本」(事實上就是私人資本)投入醫療行業,私人資本一旦進入就會形成他們的利益,他們就會對政府產生壓力和影響。推動全民基本醫療保險是因為窮人負擔不起醫療費用,很可能導致窮人傾家蕩產,也會因此影響他們對政府的向心力,這種情況下,政府才開始全面推動全民醫療保險制度。但是生產、提供醫療服務的醫療機構仍然是商品化、市場化的運作方式,患者與醫生依然是買賣關係,只不過政府經由醫療保險制度幫付了一部分錢而已。

補充部分
黃老(食物主權顧問):合作醫療主要是解決農村小病就醫。據我在廣東下鄉時的一點瞭解,是要付費的,每月每人(人頭算)5毛錢,五保戶可免。由每村(人少又近的可以幾村合共)選一人去城市醫院或醫學院培訓,應該是3個月左右,吃住由國家(集體)負責。回村後象陳永貴(副總理)一樣拿工分,一般是與村幹部一樣。然後有補貼(這就是醫生的工資了)。平時沒病號就帶著藥箱參加勞動,有病號就在田頭診治。我也在赤腳醫生指導下做過肌肉注射(打屁股上),一般皮下與靜脈必須到衛生所或醫院的。藥品由5毛錢內開支,不夠由大隊、公社與國家共同分擔。這費用負責到公社衛生站,到縣級醫院就由集體與國家負大部份,如果貧困戶會免收。那時候因條件所限只有缺乏而不會過度治療,但我也沒見過沒聽過沒交費就不治的情況。這一措施最大的好處是為醫療系統分流了大部份的小病患者,既節省了成本,又減少到人口密集的醫院互相傳染。農民基本上做到病向淺中治。
雖然我65年進入暨南大學已屬國家編制,校醫室的治療水準比現在大醫院門診高,所以5年大學,只因闌尾穿孔併發腹腔炎進到廣州中山一院開刀,所有小病都在校醫室治好。而且憑學生證在全國從街道到大醫院都免費。

70年畢業就當老師,屬國家編制,不用合作醫療,公社衛生院基本可解決,在縣醫院有一同鄉好友是縣醫院西醫,是給縣領導看病的,我都沒找他看過病,見面只談鄉情、吃飯聊天而已。只是有一次在縣城開學習班,腳趾甲溝炎,找他做了個“撥腳甲”的小手術。公社衛生院的醫生成了我的朋友,並不是看病,而是想學號脈。我笨,學不會,倒是口頭嚇到人,什麼浮、滑脈嚇嚇外行人。這就是我下鄉體驗過的“合作醫療”和當老師時享受的“國家待遇”。與陳老師一樣,認為“雖不完美,但是我國醫療的正確方向,是能為廣大人民群眾解決醫療的正確方向。”

先談談70年代以前香港的醫療。那時代香港經濟仍比較落後,加上那時代的英國殖民主義者都是“強權統治”加“為祖家(英國)刮錢”統治,所以對港華人民生極不關注。那時候也有“公立醫院”,但僧多粥少,窮人要在烈日或寒風中輪上半天才取得一個“籌(號)”,再排幾小時才見醫生幾分鐘。費用則相當便宜,幾毛錢。經濟好點的都找“私家醫生”。公立醫院也撥出部分資源用作較富的病人,叫“私家房”,這些與私立醫院收費水準看齊,加上是政府的,所以也有一些名醫到世界水準的。但收費至少社會上經濟到中上的人才能負擔。即使進了公立醫院,也得花更多的“紅包”給一般工作人員,否則即便住“私家房”,連打水都要親自去。而幾乎所有的私人醫院,也須接受緊急病人如車禍等。不少私人醫生醫德較好的會在街道設門診,以較低收費為街坊診病,收費水準可為有穩定收入的勞動群眾接受。總的來說,那時的香港醫療是不足的,也非勞苦大眾可負擔,這也令國產的中成藥在香港很為勞苦大眾歡迎。如《銀翹解毒片》,《保濟丸》(後因註冊問題改為康寧丸),《六神丸》等,國貨公司內的成藥部占相當地方的。順便一提,越戰時,不少經港侵越的美軍,都到國貨公司搶購《雲南白藥》(據說可把彈片從肌肉中拔出,但該藥上血消毒散積血效果是我親歷的,至今它仍是我家庭的常備守護藥),還有《片仔癀》,是護肝治肝藥,現賣過百元一粒,美軍怕在熱帶林中瘴氣重不衛生,服用它強肝強免疫,這次肺炎亦有醫師以它配合其他治療。更有骨科藥《正骨水》分《雲香精》等。

談香港80年代的醫療改變。其實離不開一次中華子孫對殖民主義者的鬥爭,令英國不得不改變對香港華人居民的剝奪與高壓。這就是1967年的“反英抗暴”。正因為這一次轟轟烈烈的愛國群眾運動,才迫使英國殖民主義者對香港採取較為懷柔的政策,也不敢再把香港人努力的成果偷回英國,而把香港人的努力回報香港。當年因國內形勢而為香港提供了大量的亷價勞力,令香港成為亞洲四小龍之一,也為香港的醫療打下經濟基礎。從80年代開始,香港已基本做到全民免費或低費醫療,75到92年我回到香港工作、生活。香港基本上已有一個較完整的以西醫為主體的醫療系統。小病掛號不用“輪街症”(街上排隊),一般都可以三天內看上病。因為這段時間年青力壯(28-45歲)的很少看醫生,也為工作奔波,較少關心社會,只能用幾個實例說一下。一個是92年移民加拿大後,有一朋友在加拿大查到癌症早期,在加拿大排隊半年後手術。他馬上飛回香港,當月就在公立醫療系統做手術,費用與在加拿大差不多,加拿大全免,香港只付幾十元的掛號與每天幾十元的住院費。(注:加拿大允許雙重國藉,而香港也允許保留香港永久居民身份,所以移民加拿大的香港人都可以使用香港的公共醫療系統。加拿大:重症公費醫療雖好,但是排隊長以及成本高。)

陳美霞回應:我在《大逆轉》裡提到,前三十年的制度並非完美,還有很多缺點例如技術不夠先進等等,但是前三十年的很多原則,從公共衛生的觀點,是正確的,是站在人民的立場的。大部分人的疾病是輕症,赤腳醫生可以處理,他是你村子裡的人,村民和赤腳醫生很熟悉,假如疾病比較複雜,赤腳醫生就會把病人轉到縣裡。現在考上醫學院的人很難是農村的人,農村裡很難有農民願意留在村子裡當醫生了。

作者致謝:這個講座及講座稿的整理是兩岸有共同關懷、共同理念及共同理想的朋友們一起努力的成果。能與朋友們為兩岸公衛體系的分析及改造共同努力,我深覺榮幸。

特別感謝:

1. 《人民食物主權》志願者孫若珍、肖毅、肖希敏、村民乙將這篇講稿精准而快速的整理出來;
2. 肖毅(臺灣中正大學歷史所博士班陸生)及陳奕曄(衛促會秘書長)協助將講座中使用的資料及圖表更新—這真是花了兩位不少時間及精力;
3. 《人民食物主權》滿懷理想的行動者–特別是嚴海蓉、戚莉霞、丁玲、王丹–促成這個講座。

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