台灣社會的原住民健康問題,是數十年不正義的累積。現今原住民族健康法能否為原住民健康正義開出闢一條道路 ?
衛促會 部落田野調查人員朱原慶,嘗試分析在台灣社會的情境下,開闢此種道路的可能與不可能。

原文刊載於 關鍵評論  https://www.thenewslens.com/article/142654

文:朱原慶(台灣公共衛生促進協會部落田野調查人員)

今年五月,立法院第一會期結束,國會主要政黨不分朝野、毋論族裔,齊心協力,總計產出六部「原住民族健康法草案」(下稱《原健法》草案)。直至九月,新會期展開,草案正式進入一讀程序,交由內政、社福及衛生環境兩委員會審查。其中,各版本草案集中關注、探討的核心主題,正是照顧服務接受者(原住民族人)的「文化安全」問題。
所謂「文化安全」的概念,意指一種存於醫病之間,地位對等、相互理解的合作關係。強調從政策生產一端的擬制者開始,乃至執行端的醫事人員,以及照顧服務供給者,都必須在充分瞭解受照顧者群體文化、傳統脈絡、生存環境的前提下,正確解讀、應對其行為與現象,並與受照顧者合作,解決族群健康問題。
長年以來,掩藏於大型衛生政策中的文化安全議題,深受台灣公共衛生、社會工作以及民族發展等學術領域多方關注。有關研究與分析,從「長期照顧十年計畫」(簡稱長照1.0、2.0)實例著手,分析政府既有政策,輸送照顧服務的文化安全問題,發現政策擬制者往往在缺乏充分調查、理解民情的情況下,誤判原住民族整體健康情勢、環境及需求,致使行政策略悖離部落實境,變得弔詭,甚至窒礙難行,最終導致受照顧者身、心、靈的額外傷害。
例如,有關研究發現:「對於許多原住民族而言,一個完整的人,必須要『可以工作,吃得下飯』」,因此,部落家戶通常會讓失能長者一同下田農忙,形成一種為兼顧失能長者社會心理狀態, 自然衍生的「照顧」辦法【註1】;相較「長照1.0」政策,以制式量表評估長者失能狀態,提供限定服務內容的作法,自然互生矛盾。
2019年,台灣公共衛生促進協會深入原鄉,分析糖尿病論質計酬方案在部落實行的成效,亦同時發現不少部落醫病互動關係中的矛盾困局【註2】。其中,就屬醫學權威訂立的糖尿病制式飲食法則,難與在地飲食文化、環境條件相互融合,致使族人無法於日常生活悉數配合、有效自我控管的情形,尤為顯著;不僅使基層醫事、護理人員對此興嘆、束手無策,相對染患慢性痼疾的部落族人而言,在深知自己下一餐只剩白飯配傳統醃菜的同時,面對衛教餐盤的飲食法則,更是難掩愧對醫囑的情緒。
長此以往,台灣原住民醫學學會、財團法人小米穗原住民文化基金會等組織為首的民間團體,開始經年累月的公開倡議【註3】,期許通過立法保障,停止既往「救火式」的政策濫放,轉以匯聚族人與專業人士建議的方式,通盤梳理原住民族健康需求,保全原住民族健康的願景,並非只由政府獨自建構、執行。

草案建制多管齊下:調查需求、籌建資料庫,教育文化安全

細觀本次《原健法》草案內容,大致上皆採取下列三種行政機制和政策體系,回應民間團體長年的公開訴求,力保未來有關健康政策得以兼顧文化安全,更精準對接原住民族群健康需求,提供「因地制宜」的服務輸送策略。

1.賦予主管機關(在中央為衛生福利部,在地方為直轄市、縣市政府)主理有關事務的權責與義務,並與後續擬設置的「中央/地方原住民族諮商及審議委員會」【註4】合作,共同肩負族群健康需求調查、彙整各地健康狀況,以及擬制相關政策等職責【註5】。


2.要求中央主管機關將散佈各部會之原住民族人口及健康相關資料【註6】,加以整合,設置「原住民族健康資料庫」,提供政策制定在研析整體及區域健康需求時參考。


3.指名衛福部應與原民會合作,研擬適當方式,或以認證課程的形式,確保醫事人員與社會福利從業人員【註7】 ,具備「文化照顧服務能力」,成為符合「文化安全」觀念的服務輸送者。


綜觀以上三項行政機制,《原健法》草案建立的策略體系,是否能於未來實務領域展現其保障文化安全的效能?我們可以援引歷來原住民族衛生行政的策略困局,以及相關研究結果和觀察經驗,作為佐證,加以探討。

「文化照顧服務能力」:通過認證的文化不安全

以教育、研習課程的形式,作為提升一線工作者「文化照顧服務能力」的手段,確保文化安全的醫(護)病關係,其實並非原住民衛生行政回應文化安全需求的創新辦法。事實上,在原住民族委員會近年陸續推動的「文化健康站實施計畫」當中,有關訓練課程的實施,早已行之有年。

「我們從2017年設站到現在,每年都有參加訓練課程」,南區某文化健康站(下稱文健站)照顧服務員(下稱照服員)透露。連同其餘提升照顧服務專業技能的在職訓練課程,文化教育含括其中,未曾間斷。

據查,相關課程從傳統祭儀的介紹,乃至生活器具製作的技藝教學,廣泛涉略現有原住民16族文化生活的不同層面。照服員須在每次數小時的課程當中,吸收並理解各族文化的概略樣貌,培養自身應對不同族群「亞健康」長者的照顧能力,也因應「(照服員)會設計教案,讓長者上實作、互動的課程,像是編織或舞蹈,來延緩身心上的失能。」但是,以單一研習、訓練課程內容,在短時間內培育文化通才的方法,其實無法確保照服員完整吸收各族文化內涵,並正確應用於實務工作當中,反而體現出另類的「文化不安全」。

究言之,文化教育不僅難以保障「各族之間」的文化安全,亦無法透過教育釐清「各族之內」的部落差異。

問題源於我國原住民族文化的多元差異,除了法定區分的16族計數, 據原民會歷年調查發現,各族之間尚有多達43個方言別的次級分類【註8】。如此差異不只體現於語言使用的習慣上,更展現在不同部落之間,緣因遷徙歷史,與他族文化相互碰撞、分裂、融合後,所衍生的不同生活慣習、信仰神祇、祭祀禮俗、飲食文化與價值體系之中【註9】;有時就連部落耆老之間,對於規範或祭儀的說法,也會存有或大或小的差異【註10】——擬制政策,如欲考量部落差異,促進真正兼顧部落文化生活模式的敏感度,核心問題便直指文化主體性的選擇。

以影響健康甚鉅的飲食文化為例,「台灣原住民數位博物館」官網對於排灣族日常飲食習慣的介紹,便體現出官方慣於忽略上述「部落之間」主體性差異的觀察失誤。例如,相關介紹指出,排灣族人「會將吃不完的芋頭做成芋頭乾,平常可以直接烹調,打獵時更是隨身攜帶的乾糧」【註11】等生活行為,對於坐落屏東縣牡丹鄉的南排灣族社群生活而言,其實並不常見,但卻如同一種單一的族群刻板印象,長年鑲嵌於部落族人的外在印象當中。這是難以透過文化課程完全導正的「文化細節」,深深影響基層人員對於受照顧者飲食情境的認知及反應。

有趣的是,大多數照服員,通常皆為熟知上述文化細節的部落中年婦女擔任。然而,在文化教育的策略之下,他們反倒會從文化研究的受訪對象,變成文化教育課堂上的受教學生。受訪的照服員提及:「他們(老師)只能教一些書面的東西,講得很籠統」,談到各族生活習慣的關鍵內容,來自不同部落的照服員比起接受,更多的仍是置疑,因為她們普遍認為「就算都是同一族人,每個部落其實都不太一樣。」

追根究柢,文化教育或認證課程不僅困擾著課程設計者,對於基層工作者而言,面對來自多元族群的服務對象,課程所學對於工作實務亦難見助益,反倒讓人感覺「很像只是在教一些『很原住民的』東西」。

最終,文化是否會因應教育手段的限制,經過東拼西湊的調整?我們不得而知。隨著立法草草帶過,各族群與部落的文化,或將重蹈命運的覆轍,被再次集中一處,等待文化課程設計者重新融煉,最終再製成淺顯易懂的「單一印象」。它將以更為曖昧、含糊的面貌,工具性地再現,用以迎合無所不包的課程需求,卻充斥著種種便於行事的誤解。

誰來代表原住民各族的文化安全?「委員會」與「資料庫」的代表性疑慮

既然原住民的需求,只有原住民自己最能理解。立法建制欲完善尊重多元差異的服務輸送模式,詳細掌握促成部落差異的文化細節與各地需求。布建各級政府當中,促進擬制、修正地方衛生暨健康政策的民主參與管道,促使政策參酌熟稔部落景況的部落長輩意見,便是勢在必行。依據過往行政經驗,在中央與地方主管機關內部設置合議性質的代表委員會,邀集各地族人代表與專業人才共同研擬、審議政策,即屬行政體系典型的民主慣例。

綜覽本次各版本《原健法》草案設計應對文化安全問題的策略,自然也不例外,大致明定將探明各地差異需求的工作,通通責成衛福部及地方縣(市)政府主動調查,連同分設於中央和地方的「諮商或審議委員會」,多角定位族人確切健康需求。然而,作為同樣身負代議性質的組織而言,「諮商/審議委員會」內部各族群代表、專業人士的推舉選拔,能否充分反映所屬地區內各部落族人的健康需求,反倒可能引致「不充分代表」的質疑。

類似質疑及其引發的爭議和風波,可謂其來有自,發生在中央原住民族委員會歷任族群代表的選任結果之中,更是屢見不鮮。早自2016以來,就曾發生拉阿魯哇族、卡那卡那富、賽夏族、卑南族等部落與民族議會,抗議中央原民會族群代表選聘結果,不具族群代表性,罔顧族群意見和傳統規範的相關事件;直至今年七月,新任族群委員名單公告,爭端依舊再起,導致噶瑪蘭族各部落頭目聯合簽署聲明,「上書」抗議。

相形之下,除了興設「諮商/審議委員會」可能引致不充分代表的疑慮之外,本次增訂各版本《原健法》草案當中,立法者口徑一致,積極規範設置「原住民族健康資料庫」的專章要項,尚且不論公共管理學談論電子化政府統整政府資訊的技術壁壘,亦同樣面臨調查樣本與統計推論代表性不足的類似疑慮。

緣因目前中央各部會有關原住民人口、健康、就業等調查、統計資料以及分析報告,大多屬於以全國為母體,抽樣調查、統計推論的結果,作為擬制符合「文化安全」健康政策的有利依據而言,依據抽樣結果推論解釋各地健康情形,不僅無法從個別族人實際生活的不同層面,理解疾病生成的社會性因素,更得面臨嚴峻的代表性檢視;除此之外,調查工作的執行,亦存在違逆現行相關法制規範的風險。

例如,原民會長年委外執行〈原住民族人口及健康統計年報〉的調查工作,以機率抽樣的方式,選出不特定族人數名,搭配參與觀察的面對面訪談,推論全國原住民族人的健康情形;想要進一步深入追查,區分地域差異,或將研究標的聚焦鄉鎮、深入部落,排除大量拒訪的可能,受訪個人乃至集體的隱私權利,便可能面臨前所未見的「汙名化」風險,亦有逾越《人體研究法》、《原住民族基本法》相關條文的倫理風險。

立法保障,請往基層走:部落社區健康營造計畫的經驗啟示

綜上所述,可以得知,由上而下獲取在地民情、辨明各地差異,面對需求多樣又多變的原住民族健康生態,實務困境所在多有。據此,《原健法》建制的相應行政體系,與其總是依歸家父長制的崇高精神,扛下種種不適任的工作,處處誤判形勢,擬定左右為難的計畫細節和策略;面對差異,又片面接收不充分代表的建議,頑固堅信於分析數據,倒不如重新思考現有的政策布局,退居二線,在執行上確保經濟後援,更大程度參酌學界早前對此業已指明的路徑:彈性賦權,自主營造。

事實上,始自2000年,衛生署(今衛福部)於原住民部落暨離島地區健康研討會中,便以「花蓮兆豐宣言」提出部落健康營造的三大工作方向:包含「本土化」、「訂立健康議題」與「建立機制」,以期接受中央補助的地方衛生單位與民間團體,採用因地制宜的策略,善用區域或部落資源,建立自主運轉的健康營造機制。

歷來衛福部持續推動「原住民族及離島地區部落社區健康營造計畫」,一面撥予地方執行預算,一面敦促地方衛生單位主動推行,或與在地團體組建合作關係。

過程中,政策推動的核心價值,就在於尊重社群獨特的健康概念。以屏東縣霧台鄉的部落健康營造中心為例【註12】,主管機關衛生署(今衛福部),過去就是透過主動式、互動式的參訪行動,實際前往部落與當地意見領袖及民眾對話,以「學習」代替「指導」的心態,在了解當地族人傳統健康信念與生活狀態的前提下,重新檢視現代醫學手段的介入,反思未來政策的推動,徹底改造衛生政策既往由上而下投放資源的行政策略。

另一方面,則透過結網部落社群當中的教會組織、發展協會與衛生單位,不僅清楚盤點社區資源、重新集結社群能量,亦使部落族人重拾互助合作的集體觀念,不分男女老幼,全體動員,齊力解決部落社群的整體問題。例如,台東縣金峰鄉部落健康營造中心 ,今年策辦「來照顧部落的VUVU」計畫,動員部落青年組織,聚集部落長者與兒女「共耕共學」,既找回部落流失的青年力量,傳承部落傳統農耕技藝,又解決部落長者的陪伴問題。充分體現結網社群,推動社區均健的重要性,以及公共衛生與社區健康促進的集體意涵。

以上,對於立法建制消彌原住民族健康不均等的政策體系而言,確保尊重在地文化脈絡的行政態度,培養在地深根的集體議題,才是《原住民健康法》亟需重新審思的保障要點。相較各項草案版本,現行的「部落健康營造計畫」,已然提供一個相對保障文化安全的行政策略,比起由上而下的調查研究,以及化約民意的代表會議,對於探明區域族人真實健康需求而言,反倒更像是掛得又高又遠的「民主招牌」,對於實地解決在地需求而言,助益不大。根本、實在的辦法,仍舊要往基層走來。

過去政府和部落看待、解決問題的取徑不一致,兩相衝突的結果,我們往往只能看見前者的全面覆蓋,導致後者逐漸不復存在。這不僅明示統治者缺乏理解原住民族人生活情境的耐心,以及根除問題的決心,更會洩露出便宜行事的性格,以及「福利殖民」的意圖 。

 

 

註釋
[1] Umin.Itei(日宏煜)。2018。〈台灣原住民族長期照顧政策中的文化安全議題〉,《台灣社會研究季刊》109:199-214

[2] 詳見:【投書】惡化中的健康不平等:原住民糖尿病高死亡率說明了什麼?

[3] 詳見:【投書】期待更好的原住民族健康政策:原住民族健康法倡議與說明

[4] 同時設置於中央和地方,成員係由各族群與地區代表、專家、學者組成之合議性組織,主責工作大抵包含監督、審議、諮詢、建議及修正中央/地方相關政策、法令與計畫之頒布,以及相關健康狀況評估指標之適用。依各草案內容,單位名稱略有差異,包含:「原住民族健康及福利審議委員會」、「原住民族健康照護諮詢會」、「原住民族健康照護審議會」等。詳進入立法院議案整合暨綜合查詢系統網頁 ,在【議案名稱查詢】鍵入「原住民族健康法」,【議案類別】點選「委員提案」進行搜尋。

[5] 伍麗華主題案。2020。《原住民族健康法》第九至十三條。

[6] 資料來源包含:衛福部全民健康保險資料庫、死因統計資料庫、預防保健資料庫、癌症登記資料庫、結核病資料庫、內政部戶籍資料庫、勞動部勞工保險資料庫、職業傷病檔、警政署交通事故檔案、原住民族委員會原住民族戶籍資料檔等。(蘇巧慧主提案。《原住民族健康法》第八條說明項)

[7] 諸如醫師、藥師、護理師、物理治療師、職能治療師、醫事檢驗師、醫事放射師、營養師、藥劑生、護士、助產士、物理治療生、職能治療生、醫事檢驗生、醫事放射士等醫事人員;以及社會工作師、社會工作人員、照顧服務員等社會福利從業人員。(廖國棟主提案。2020。《原住民族健康法》第四條第四項)

[8] 原住民族委員會。2020。〈原住民族16族語方言之分布參考表〉。

[9] 詳參〈認識排灣族〉網頁

[10] 洪明宏、邱宗成。2013。〈排灣族與魯凱族神話傳說與祭典儀式之視覺圖像〉,《人文與社會科學簡訊》14卷2期:18-29。

[11] 詳參〈排灣族–美食教室〉

[12] 衛生福利部。2008。〈衛生署王秀紅副署長與屏東縣霧台鄉原住民部落互動學習之旅〉。

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航

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